O plano indicou uma clínica a 40 km de casa. Sou obrigado a aceitar?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O plano autoriza o procedimento, e então informa o endereço: uma clínica a quarenta quilômetros de casa, do outro lado da cidade, duas conduções. Há uma unidade credenciada a dez minutos, mas ela “não tem agenda” ou “não atende por esse plano”.

A pergunta que chega é sempre a mesma — sou obrigado a aceitar? A resposta honesta começa por um incômodo: a régua da norma não é a distância.

O que a norma garante, e o que ela deliberadamente não garante

A garantia de atendimento na saúde suplementar está na Resolução Normativa nº 566, de 2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. O art. 3º fixa prazos máximos por tipo de atendimento: sete dias úteis para consulta básica, quatorze para demais especialidades, três para diagnóstico laboratorial, dez para os demais procedimentos de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial, vinte e um para procedimentos de alta complexidade e para internação eletiva, e atendimento imediato em urgência e emergência.

O § 1º esclarece que esses prazos contam “a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização”.

E então vem o § 2º, que é o dispositivo desta conversa: para efeito do cumprimento desses prazos, considera-se qualquer prestador da rede no município — não um prestador específico, e não o mais próximo.

A consequência, dita sem rodeio

O beneficiário não tem direito ao prestador da sua preferência, nem ao mais perto de casa. Tem direito a ser atendido, dentro do prazo, por algum prestador da rede no município.

Isso decepciona, e é melhor que decepcione aqui do que depois de uma reclamação que não vai a lugar nenhum. Se a clínica indicada fica a quarenta quilômetros mas está no mesmo município e o prazo foi respeitado, a operadora cumpriu a norma — ainda que a solução seja inconveniente, cansativa e pior do que a alternativa próxima.

O mesmo raciocínio aparece do lado da rede credenciada. O art. 17 da Lei 9.656/1998 estabelece que a inclusão de um prestador “implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente”. O compromisso é com a existência de rede equivalente, não com a permanência de um endereço.

Onde a régua vira a seu favor: quando não há prestador no município

A norma muda de tom quando a rede simplesmente não existe onde você está.

O art. 4º trata da indisponibilidade de prestador da rede no município: a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município ou em municípios limítrofes, com pagamento direto ao prestador pela operadora, e não por reembolso ao beneficiário. O § 2º prevê o transporte quando não houver prestador nem no município nem nos limítrofes. O § 3º dispensa autorização prévia em urgência e emergência.

O art. 5º cuida da inexistência de qualquer prestador no município — limítrofes ou região de saúde —, e traz uma ressalva que convém ler antes de esperar o carro: nas hipóteses de atendimento em município limítrofe ou na região de saúde, a operadora está desobrigada do transporte. O transporte é devido quando não há prestador em nenhuma dessas alternativas, e, no caso de urgência e emergência sem prestador em toda a área, pelo art. 6º.

Quando há direito a transporte, o art. 9º o estende ao acompanhante de menores de 18 anos, de maiores de 60, de pessoas com deficiência e de pessoas com necessidades especiais.

E se você pagou do próprio bolso

O art. 10 prevê que, descumpridas as regras dos arts. 4º a 6º, se o beneficiário arcou com o custo, a operadora deve reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias contados da solicitação, incluídas as despesas com transporte.

A palavra “integralmente” é a chave, e ela está condicionada: vale quando a norma foi descumprida. Pagar por fora de um prestador melhor, tendo havido rede disponível e prazo respeitado, é escolha do beneficiário — e escolha não gera reembolso integral.

O que reclamar, então, e com qual argumento

O argumento que funciona não é “é longe”. É um destes três: o prazo do art. 3º estourou; não há prestador no município e a operadora não acionou o art. 4º; ou a agenda oferecida está fora do prazo, o que é a forma mais comum de descumprimento disfarçado de disponibilidade.

Em qualquer dos três, o que sustenta a reclamação é registro: número de protocolo da solicitação, data do pedido e data oferecida para realização. Sem essas três informações, a discussão vira palavra contra palavra sobre uma contagem que só a operadora documentou.

Antes de decidir

Nem por isso a distância é irrelevante em juízo: circunstâncias extremas de acesso, pessoas com mobilidade reduzida e tratamentos de sessões frequentes colocam o problema em outros termos, e esses termos são de caso concreto.

Na régua administrativa vale o que a norma diz: a unidade de medida do cumprimento é o município e o prazo, não o quilômetro. Quem entra na reclamação sabendo disso escolhe o argumento certo; quem entra sem saber gasta a energia no argumento que a norma não acolhe.

Se a agenda oferecida estourou o prazo ou não há prestador no seu município, guarde o número de protocolo e as datas e entre em contato trazendo essas informações. O escritório está disponível para uma análise responsável do caso.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.