O plano não tem coloproctologista na rede. O que exigir — e em quantos dias

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Coloproctologia é especialidade escassa fora das capitais, e a cena é comum: o clínico encaminha, o beneficiário liga para a operadora e ouve que “não há coloproctologista credenciado na sua região” — ou que há um, com agenda para daqui a três meses. A pergunta é o que o plano deve nesse caso, e a resposta está numa regra que muita gente não conhece pelo nome: a garantia de atendimento.

O prazo: 14 dias úteis para consulta com especialista

A ANS fixa prazos máximos para que a operadora garanta o atendimento (RN nº 566/2022), e a página oficial da agência os lista: consulta em especialidade médica, 14 dias úteis; serviços de diagnóstico e terapia ambulatorial, 10 dias úteis; procedimentos de alta complexidade e internação eletiva, 21 dias úteis; urgência e emergência, imediato. O prazo conta da solicitação do beneficiário à operadora. “Não temos credenciado” não suspende o prazo — é exatamente a situação para a qual a regra existe.

O que a operadora deve fazer quando a rede falha

Segundo a própria ANS, esgotada a rede, a operadora deve indicar prestador fora da rede credenciada; quando não há prestador no município, deve garantir o atendimento em outro e cobrir o transporte; e, se o beneficiário precisar pagar, “deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias”, incluindo despesas com transporte. Isso muda a estratégia: o caminho não é marcar particular e esperar o reembolso contratual (que costuma ser parcial ou inexistente), é acionar a operadora, documentar a falha da rede, obter a indicação — e, só se ela não vier, pagar com recibo detalhado e cobrar o reembolso integral pela garantia de atendimento. O escritório tratou do outro lado dessa regra, quando a operadora indica um prestador longe demais, no artigo sobre o plano que indicou uma clínica a 40 km de casa.

O passo a passo que prova o direito

Ligar para a operadora, pedir a consulta com coloproctologista, informar a data do pedido e exigir número de protocolo — a ANS orienta guardar protocolo e data. Se em 14 dias úteis não houver agenda, novo contato com o mesmo protocolo, pedindo a indicação fora da rede. Sem resposta, reclamação na ANS pela NIP, com protocolo e datas — o artigo sobre como reclamar do plano na ANS descreve cada passo. Em caso de urgência caracterizada pelo médico assistente (sangramento, abscesso, dor intensa), o prazo é imediato, e a negativa se discute como negativa de urgência, com a declaração médica em mãos. O guia do escritório sobre negativas do plano trata do que exigir por escrito.

O que a regra não garante

Não garante o médico que o beneficiário escolheu: garante um coloproctologista, no prazo, na rede ou fora dela. Não garante atendimento na cidade quando não há especialista nela — garante em outra, com transporte. E não converte todo atraso em dano moral: o atraso que se repara é o que produziu consequência — o diagnóstico que atrasou, a doença que progrediu, o gasto que a operadora não devolveu.

Em resumo

Consulta com coloproctologista em até 14 dias úteis, prestador fora da rede quando a rede não tem, transporte para outro município se preciso e reembolso integral em 30 dias quando você teve de pagar — é o que a garantia de atendimento obriga. O caminho é registrar o pedido com protocolo e data, cobrar a indicação, e reclamar na ANS se ela não vier; em urgência declarada pelo médico, o prazo é imediato. A regra garante um especialista no prazo, não o médico da sua escolha, e o atraso que se repara é o que produziu consequência. Quem for litigar deve citar o artigo da RN 566/2022 na versão vigente. Se o seu plano não tem coloproctologista disponível no prazo, entre em contato: o escritório lê os protocolos e diz com franqueza o que exigir e quando pagar por fora vale a pena.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.