O plano não trocou o hospital: ele encolheu a rede. São coisas diferentes

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Chega a carta, ou o aviso no aplicativo: o hospital que você escolheu ao contratar o plano “não faz mais parte da rede”. O beneficiário lê aquilo como um fato único, com um nome único — descredenciamento —, e a reação é sempre a mesma: reclamar da troca.

Acontece que a lei não trata isso como um fato único. Há três situações diferentes debaixo do mesmo rótulo, com exigências diferentes para a operadora, e o beneficiário que não as distingue reclama da coisa errada. A mais importante das três é a menos conhecida — e é também aquela em que o dever da operadora é maior.

O compromisso de onde tudo parte

O art. 17 da Lei nº 9.656/1998, na redação dada pela Lei nº 13.003/2014, começa estabelecendo que a inclusão de um prestador como contratado, referenciado ou credenciado “implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência”.

Guarde a palavra: compromisso de manutenção. A rede que se anuncia na venda não é vitrine decorativa. A regra é manter; a saída é exceção, e exceção regulada.

Situação 1 — substituir: sai um, entra outro equivalente

É a hipótese do § 1º: é facultada a substituição de entidade hospitalar “desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência”, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou por infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.

São dois requisitos cumulativos, e os dois costumam ser tratados como detalhe. O primeiro é a equivalência — não basta entrar qualquer prestador no lugar; tem de ser equivalente ao que saiu. O segundo é o aviso com trinta dias, ao consumidor e à agência reguladora. Aviso na véspera não cumpre o dispositivo, e aviso só à ANS também não.

Situação 2 — encolher: aqui a operadora precisa de autorização

É a hipótese do § 4º, e é a que quase ninguém conhece. Quando a operadora não substitui ninguém — simplesmente reduz o tamanho da rede —, o texto é expresso: “em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, as empresas deverão solicitar à ANS autorização expressa para tanto”.

E o dispositivo diz o que precisa ser informado no pedido: o nome da entidade a ser excluída; a capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão; o impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros definidos pela agência, correlacionando necessidade de leitos e capacidade operacional restante; e a justificativa, observada a obrigatoriedade de manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus adicional para o consumidor.

A diferença em relação à situação 1 é estrutural, e vale sublinhar: substituir se comunica; encolher se pede. Um é aviso prévio; o outro é autorização expressa, anterior ao ato, com dados de impacto assistencial. São regimes distintos, e o consumidor recebe os dois com o mesmo rótulo.

A consequência prática é a pergunta que muda a conversa com a operadora. Não é “por que tiraram esse hospital?”. É: entrou alguém no lugar? Se entrou, discute-se equivalência e prazo. Se não entrou — se a rede simplesmente ficou menor —, a pergunta seguinte é se houve pedido e autorização da agência, porque sem isso a redução não se fez pelo caminho que a lei desenhou.

Situação 3 — quem está internado agora

O § 2º trata de quem a notícia pega no meio da internação: se a substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da operadora durante período de internação do consumidor, “o estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato”.

Repare em dois detalhes que costumam decidir o caso: a alta é a critério médico, não administrativo; e o dever de manter é do estabelecimento, enquanto o de pagar é da operadora. Ou seja, o paciente internado não deve ser movido por causa de uma decisão comercial.

O § 3º abre a única exceção a isso, e ela existe para proteger o paciente, não a operadora: quando a substituição decorre de infração às normas sanitárias em vigor durante a internação, a operadora arca com a responsabilidade pela transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência, sem ônus adicional para o consumidor. Aqui a permanência deixa de ser proteção e passa a ser risco — e por isso a regra se inverte. A situação de quem está internado quando a rede muda é tratada em artigo próprio desta casa, com mais detalhe.

O que não decorre de nada disso

É preciso dizer o que o art. 17 não garante, porque a expectativa errada é a causa mais comum de frustração.

Ele não garante aquele hospital para sempre. Garante rede, com compromisso de manutenção e regras para alterá-la — não um prestador nominal perpétuo. Quem contratou por causa de um hospital específico e o vê sair pelo caminho regular, com equivalente e com prazo, não tem, só por isso, direito a exigir o retorno dele.

Ele também não transforma preferência em direito. Achar o prestador substituto menos conveniente não é o mesmo que demonstrar que ele não é equivalente. Equivalência se discute por capacidade e por serviço oferecido, não por gosto.

E ele não resolve, sozinho, o problema de quem ficou sem atendimento em tempo razoável depois da mudança. Esse é outro eixo — o da garantia de atendimento —, com regra administrativa própria.

O que fazer, em ordem

Guarde o comunicado com a data em que chegou — é ele que prova, ou não, os trinta dias. Confira na rede vigente se entrou prestador no lugar do que saiu, e anote o que encontrar. Peça à operadora, por escrito e por canal que gere protocolo, a informação sobre qual das hipóteses se aplica: substituição por equivalente ou redimensionamento por redução. Se a resposta for redução, pergunte pela autorização. E registre reclamação na agência reguladora: é o canal que existe para isso, e o registro administrativo costuma valer mais do que a insistência no atendimento telefônico.

Antes de decidir

O art. 17 e seus quatro parágrafos foram lidos na fonte oficial, e é daí que vem a distinção acima. A regulação infralegal da agência detalha procedimentos, prazos e critérios de equivalência, muda com frequência e se confere na norma administrativa vigente antes de discutir um caso concreto. Reduzir a rede não é, por si, irregularidade: o § 4º existe justamente porque a lei admite reduzir, desde que pelo caminho e com a autorização que ela indica. E o desfecho de qualquer reclamação depende de fatos — data do aviso, existência de substituto, impacto assistencial demonstrado —, não do rótulo que a operadora deu ao ato.

Se o seu plano tirou da rede o hospital que interessava e você não sabe se houve substituição ou redução, entre em contato: o escritório ajuda a ler o comunicado e a rede vigente, e diz com franqueza quando o procedimento foi regular.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.