O laudo da minha biópsia era de outra pessoa: como a troca se prova e quem responde por ela

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Duas biópsias de pele colhidas na mesma manhã, no mesmo centro cirúrgico, em frascos iguais, podem trocar de dono sem que ninguém perceba. Quando isso acontece, o erro não fica num laudo só. Um paciente recebe o diagnóstico que pertencia a outro, e o outro recebe o diagnóstico que pertencia ao primeiro.

É essa a primeira distinção que a troca de amostras impõe, e ela muda o que vem depois: não existe um laudo errado, existem dois. E o segundo paciente pode nem saber que foi atingido.

Uma troca, dois pacientes

Quem recebeu o laudo de câncer de outra pessoa pode ter sido operado, tratado e informado de um prognóstico que não era o seu. Quem recebeu o laudo benigno do primeiro voltou tranquilizado à rotina, com uma doença que continuou evoluindo. O primeiro dano se parece com o do falso positivo; o segundo, com o do diagnóstico tardio e da perda de uma chance. Na troca, os dois acontecem ao mesmo tempo, pelo mesmo erro, em duas pessoas. Daí um dever que não pode ser esquecido: descoberta a troca em relação a um paciente, o serviço precisa identificar e avisar o outro.

Onde a amostra pode mudar de dono

Entre a pinça que retira o fragmento e o laudo assinado, a amostra passa pelo frasco rotulado na sala, pela requisição, pelo transporte, pelo registro de entrada no laboratório, pela macroscopia, pelos cassetes, pelos blocos de parafina e pelas lâminas. Cada passagem é um ponto em que a identidade pode se perder.

A Resolução Anvisa nº 978/2025, que rege os serviços de exames de análises clínicas e alcança expressamente os anatomopatológicos (art. 3º), revogou a RDC nº 786/2023 e exige que o serviço garanta e evidencie “a rastreabilidade de todas as atividades relacionadas ao material biológico nas fases pré-analítica, analítica e pós-analítica” (art. 128). Quem colhe material para exame anatomopatológico “deve certificar-se da identidade do paciente e da correta caracterização do material a examinar” (art. 132, § 2º), e a identificação do material deve conter, no mínimo, nome do paciente, data de nascimento ou idade, tipo de material e número de registro (art. 138, § 1º).

O Conselho Federal de Medicina desenha a mesma cadeia pelo ângulo da responsabilidade profissional. O médico requisitante “é responsável pelas condições de acondicionamento e adequada fixação das amostras, até o seu encaminhamento para o laboratório de Patologia” (Resolução nº 2.169/2017, art. 8º, parágrafo único). Depois do registro de entrada, os diretores técnicos respondem diretamente por extravios e por descuido “na guarda, conservação, preservação e transporte das amostras” (art. 7º). O registro de entrada funciona, assim, como a fronteira entre dois trechos da cadeia.

Quem responde, e por que o trecho pesa menos para o paciente

Na rede privada, laboratório e hospital são fornecedores de serviço e respondem “independentemente da existência de culpa” pelos danos causados por defeitos na prestação (Código de Defesa do Consumidor, art. 14). Amostra trocada é defeito do serviço no sentido mais literal: entregou-se ao paciente a informação de outra pessoa. A culpa só entra em cena para o profissional liberal, cuja responsabilidade pessoal depende dela (art. 14, § 4º), régua desenvolvida no guia sobre erro médico. A distinção entre o erro do exame e o erro de quem o leu está no artigo sobre o laboratório que errou o exame; a troca é a forma extrema do primeiro.

Por isso, a pergunta sobre o trecho em que a troca ocorreu pesa de modo diferente para cada um. Para o paciente, ajuda a definir contra quem se dirige o pedido, mas não o obriga a provar descuido de ninguém. Para o patologista, é central: se a troca aconteceu na sala de coleta, o laudo descreveu corretamente o material recebido, e a identificação, até ali, era dever de quem colheu. E há um limite que vale para todos: troca detectada antes da liberação do laudo, sem nenhum ato clínico decorrente dela, é falha de processo a corrigir, não dano a indenizar.

Como a troca aparece, e como se confirma

A troca não se anuncia. Aparece como discordância: o laudo descreve uma lesão que a imagem ou a endoscopia não mostraram, a peça cirúrgica retirada depois não contém a doença apontada pela biópsia, a nova biópsia diz outra coisa. Nenhum desses sinais prova a troca sozinho. A biópsia pode ter retirado a lesão inteira, o fragmento pode não ter alcançado o tumor, dois patologistas podem divergir na leitura. Discordância é motivo para investigar, não conclusão.

A investigação passa por dois instrumentos. O primeiro é a revisão das lâminas por outro serviço, que o paciente pode buscar por direito próprio: a Lei 15.378/2026, o Estatuto dos Direitos do Paciente, assegura a segunda opinião “em qualquer fase do tratamento” (art. 18), e a Resolução CFM nº 2.169/2017 garante a retirada de blocos e lâminas (art. 9º, parágrafo único). O segundo, quando a dúvida é de identidade e não de interpretação, é o exame de identidade genética, que compara o DNA do tecido incluído no bloco com o DNA do próprio paciente. É a prova que separa a leitura errada do material errado.

O prontuário completa o quadro. O mesmo Estatuto garante acesso sem justificativa, cópia sem ônus e o direito de “solicitar retificação” (art. 19). Quem recebeu um diagnóstico que não era seu tem interesse direto nessa correção, porque o registro errado continua produzindo efeitos em consultas e exames futuros; o guia de leitura do prontuário mostra onde procurar.

O que o patologista faz ao suspeitar da troca

Do lado do laboratório, a incongruência pode aparecer antes: a descrição macroscópica não bate com a requisição, a topografia ou o sexo não correspondem, o material não é o esperado. Para esse momento, a norma sanitária já descreve os deveres, e cumpri-los é também a melhor defesa.

Suspender a liberação do laudo e conferir a cadeia inteira, da requisição às lâminas, segundo os critérios de aceitação e rejeição de material que o serviço é obrigado a definir (RDC 978/2025, art. 139).
Comunicar o médico requisitante e registrar a comunicação.
Preservar todo o material, inclusive o remanescente em formol, base de qualquer exame de identidade genética.
Se o laudo já foi entregue, emitir novo laudo em que “fique clara a retificação realizada” e assegurar o contato com o paciente, registrando o nome de quem foi contatado e a data (art. 170 e parágrafo único). Na troca, são dois laudos a retificar e dois pacientes a contatar.
Notificar e investigar: o art. 90 manda identificar, notificar e investigar incidentes e eventos adversos e adotar medidas contra a recorrência, com notificação pelo Notivisa (§ 1º).

Nada disso é confissão. É o registro que permite demonstrar, depois, que a troca ocorreu fora do laboratório ou que, ocorrida dentro, foi detectada e corrigida com a diligência exigida. Para quem responde mediante culpa, essa diferença é decisiva.

A régua americana para identificar espécimes

O guia prático de manuseio de espécimes em patologia cirúrgica do College of American Pathologists com a National Society for Histotechnology pede ao menos dois identificadores específicos do paciente no rótulo, rotulagem do frasco na presença do paciente, o mesmo processo de identificação para blocos e lâminas e a conferência de cada frasco com a requisição na entrada do laboratório. Para discrepâncias, exige política escrita, admite tratar o material como rejeitado, reserva a correção do rótulo a quem originou a amostra e manda registrar todos os erros.

No Brasil, o guia não obriga ninguém, e a norma internacional de qualidade e competência para laboratórios clínicos é a ISO 15189:2022. O guia serve, porém, como parâmetro do que um serviço diligente faz, e é esse tipo de parâmetro que uma perícia pode usar.

Antes de decidir

Troca de amostras não é erro de leitura e não se discute como erro de diagnóstico: é falha de identificação, com responsabilidade objetiva de quem presta o serviço e duas vítimas a considerar. O paciente que suspeita dela tem direito às lâminas, aos blocos, à segunda opinião e à correção do prontuário; o patologista que a detecta tem na retificação documentada a sua melhor proteção. Se você recebeu um laudo que não parece ser seu, ou precisa organizar a resposta do serviço a uma troca, entre em contato: o escritório lê o laudo e diz com franqueza se há o que representar ou reparar.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.