Saí do hospital com a receita na mão. O plano paga o remédio que vou tomar em casa?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Durante a internação ninguém pergunta quem paga o remédio: ele chega na hora certa, trazido pela enfermagem, e entra na conta do hospital. No dia da alta, o médico entrega uma receita para os próximos trinta dias — às vezes um anticoagulante, um antibiótico para terminar o ciclo, um remédio caro que não existe na farmácia da esquina. E a pergunta aparece no balcão: o plano paga isso também?

Na maioria dos casos, não. A alta muda o regime de cobertura, e o mesmo medicamento que o plano pagava no leito deixa de ser obrigação dele em casa. Mas há exceções previstas em lei, há contratos que vão além do mínimo, e há um caminho que pouca gente considera: quando não é o plano, muitas vezes é o SUS.

No hospital, o remédio faz parte da internação

A Lei nº 9.656/1998 define o que o plano com internação precisa cobrir. O art. 12, II, “d”, inclui o “fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar”. A expressão que decide é a última: durante o período de internação.

Em casa, a regra é a exclusão

O art. 10 da mesma lei lista o que o plano-referência pode excluir, e o inciso VI é o do medicamento de uso domiciliar: “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12”. O remédio não mudou; mudou o lugar e a forma em que ele é usado.

O Superior Tribunal de Justiça tem aplicado essa exclusão. Em junho de 2025, a Terceira Turma, em processo sob segredo de justiça, afirmou que a operadora não é obrigada a custear medicamento de uso domiciliar fora do rol, lendo o inciso VI em conjunto com a regra que admite cobertura fora da lista. Em fevereiro de 2026, a Quarta Turma considerou não abusiva uma recusa semelhante, invocando “o equilíbrio contratual e atuarial” do plano — e ressalvou expressamente as exceções legais.

As exceções que a lei escreveu

A primeira é o tratamento do câncer por via oral. O art. 12, I, “c”, garante “cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”. Quem sai do hospital com um quimioterápico em comprimido não está na regra da exclusão.

A segunda está ligada à própria internação. O art. 12, II, “g”, cobre “tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar”.

A terceira não está nessa lista, mas foi reconhecida pelo STJ: o home care que substitui a internação. Quando o paciente sai do hospital para uma internação domiciliar, a medicação administrada pela equipe continua fazendo parte do cuidado hospitalar prestado em casa. Foi o que a Terceira Turma do STJ reconheceu em abril de 2024, no REsp 1.873.491, ao tratar como medicação assistida, e não como uso domiciliar em sentido estrito, o produto administrado nesse contexto. A diferença entre “voltei para casa” e “a internação continua em casa” decide a cobertura.

Por fim, há o que a regulamentação da ANS incluir expressamente, e o que o próprio contrato oferecer. Alguns planos têm benefício de medicamento ou reembolso parcial que a lei não exige — vale ler as condições gerais antes de concluir.

Quando não é o plano, muitas vezes é o SUS

O plano de saúde não substitui o SUS: quem tem plano continua tendo direito à assistência farmacêutica pública. Para os medicamentos de tratamento continuado mais complexo, existe o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF), organizado pelas Secretarias estaduais de Saúde. O caminho descrito pelo Ministério da Saúde tem quatro etapas: prescrição com o Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos (LME) e os documentos exigidos no protocolo clínico da doença; solicitação na farmácia de referência indicada pelo estado; avaliação técnica do pedido; e dispensação.

A inclusão no CEAF não depende de preço, e sim da existência de protocolo clínico e da necessidade de acompanhamento especializado. Por isso o primeiro passo, ainda no hospital, é perguntar ao médico se o remédio da receita está em algum protocolo do SUS e pedir que o LME já saia preenchido. A renovação do LME também tem regras próprias.

Para fechar

O plano paga o remédio enquanto ele é parte da internação; na alta, o medicamento de uso domiciliar sai da cobertura obrigatória, e essa exclusão, em regra, é legal. As exceções são o antineoplásico oral, o tratamento ligado à continuidade da internação, a medicação do home care que substitui o hospital e o que o contrato ou a ANS incluírem. Fora delas, o caminho costuma ser a assistência farmacêutica do SUS, começando pelo protocolo e pelo LME. Quem já pagou do próprio bolso um remédio que estava numa das exceções pode avaliar o pedido de reembolso, e o guia do escritório sobre medicamento negado pelo plano organiza os demais cenários.

Se você recebeu alta com uma receita e o plano recusou o medicamento, entre em contato: o escritório verifica se o caso está numa das exceções legais ou se o caminho certo é o SUS.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.