Implante coclear negado “por não atender à diretriz”, sem dizer qual critério: o que os tribunais têm cobrado da operadora

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

As regras do implante coclear no plano de saúde estão escritas: o procedimento consta do rol da ANS, a diretriz de utilização nº 33 organiza os critérios de indicação e a manutenção do processador integra a cobertura. O que elas dizem, em detalhe, está no artigo sobre o que a ANS exige para a cirurgia e quem paga a troca do processador. Aqui, a pergunta é outra: o que acontece quando a disputa chega ao Judiciário. Quatro acórdãos recentes do Superior Tribunal de Justiça, lidos na base oficial do tribunal, mostram padrões que interessam ao paciente, à família, ao otorrinolaringologista que indica a cirurgia, ao fonoaudiólogo que assina a avaliação e à própria operadora.

Nenhum deles fixa tese vinculante sobre o implante. Todos, porém, revelam o que os tribunais estaduais vêm exigindo e o que o STJ tem mantido. Essa diferença importa, porque decide o peso que cada decisão pode ter num caso concreto.

Uma negativa legítima existe, e ela tem endereço

Convém começar pelo lado da operadora, porque ele é real. No Anexo II da Resolução Normativa 465/2021, na versão atualizada pela RN 676/2026, a diretriz nº 33 garante o implante “unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente”, mas só nos casos que descreve. Para crianças com menos de 4 anos, por exemplo, exige perda neurossensorial severa ou profunda bilateral, experiência mínima de três meses com aparelho de amplificação sonora individual (salvo meningite ou surdez profunda de causa genética comprovada) e limiares em campo livre, com o aparelho, piores que 50 dBNA nas frequências da fala.

A mesma diretriz veda o implante na surdez pré-lingual de adolescentes e adultos não reabilitados pelo método oral (exceto com cegueira associada), na agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral e diante de contraindicação clínica. Se o exame mostra que um critério objetivo não foi atingido, a recusa não é abuso: é a aplicação da regra. O ponto é que a negativa precisa dizer isso com precisão. Qual critério faltou, em qual orelha, com base em qual número do exame. É exatamente nesse ponto que os processos costumam se decidir, como mostra o guia Plano de saúde negou cobertura para as recusas em geral.

A recusa genérica que não se sustentou

No AREsp 2.913.549/SP (Terceira Turma, relator Ministro Moura Ribeiro, julgado em 9/12/2025), a beneficiária de um plano de autogestão pediu o implante coclear e a operadora recusou alegando descumprimento da diretriz. O detalhe da autogestão não é pequeno: nesse modelo, o Código de Defesa do Consumidor não se aplica, e a ementa registra isso expressamente. Mesmo assim, a recusa foi considerada abusiva nas instâncias de origem.

Segundo a ementa, a sentença e o acórdão paulista reconheceram a inclusão do procedimento no rol, valorizaram o relatório médico circunstanciado, a avaliação fonoaudiológica e as notas técnicas do Nat-Jus, e concluíram pela abusividade da recusa “fundada em alegado descumprimento genérico de DUT, sem indicação concreta de violação ou de substituto terapêutico eficaz”. O STJ não reexaminou esses fatos, por força das Súmulas 5 e 7, e deu provimento ao recurso apenas para afastar a multa aplicada aos embargos de declaração, com base na Súmula 98.

A leitura honesta é esta: o STJ não disse que toda negativa de implante é abusiva. Manteve uma decisão que puniu a negativa sem conteúdo. Para a operadora, a consequência prática é clara, porque uma recusa que aponta o critério e o dado do exame tem outra natureza jurídica. Para a equipe assistente, vale o inverso: a avaliação que registra condições do teste, orelha testada e uso do aparelho no momento do exame é a peça que o juiz e o Nat-Jus vão ler. A lógica geral do confronto entre laudo e diretriz está no artigo Está no rol, mas a diretriz de utilização deixa o seu caso de fora.

Quando a ordem judicial não é cumprida

O segundo padrão aparece no AREsp 2.893.094/PB (Quarta Turma, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 9/3/2026). O tribunal paraibano havia reconhecido a negativa indevida do implante e mantido a multa cominatória fixada para forçar o cumprimento da decisão. A operadora pediu ao STJ a redução do valor. O pedido não prosperou.

A ementa explica por quê: a multa só se revê em hipóteses excepcionais, quando manifestamente exorbitante, e a fixação mantida na origem decorreu de “deliberada resistência ao cumprimento de ordem judicial por longo período”. Para quem aguarda a cirurgia, o dado é relevante, porque a demora no cumprimento tem custo processual para quem demora. Para a operadora, a mensagem é de técnica processual elementar: a via para discordar de uma liminar é o recurso, e não o atraso. No implante coclear, em que a idade e o tempo de privação auditiva pesam nos próprios critérios da diretriz, cada mês de resistência tende a ser lido com severidade.

No SUS, a disputa mudou de objeto

O terceiro acórdão mostra que, no sistema público, a controvérsia já não gira em torno da cirurgia. No AgInt no REsp 2.161.124/RJ (Segunda Turma, relator Ministro Francisco Falcão, julgado em 10/9/2025), a Defensoria Pública da União ajuizou ação civil pública contra o Município do Rio de Janeiro, o Estado do Rio de Janeiro e a União pedindo implante bilateral, sistema FM, manutenção dos aparelhos, empréstimo de equipamento reserva durante o conserto, reposição do componente externo e terapia fonoaudiológica.

A ementa relata que a sentença julgou extintos, sem resolução do mérito, os pedidos de implante bilateral, sistema FM e terapia, porque esses procedimentos já haviam sido incorporados ao SUS por portarias do Ministério da Saúde. O que foi julgado procedente, e mantido pelo tribunal regional, foi o restante: manutenção dos equipamentos (acessórios, consertos, troca de peças, atualizações e baterias), empréstimo de reserva quando o dispositivo externo estiver em conserto e reposição em caso de perda, roubo ou impossibilidade de conserto, com prazo de implementação reduzido para 90 dias. O STJ não conheceu do recurso e registrou que a discussão sobre qual ente deve cumprir a ordem tem fundamento constitucional, ligado ao Tema 793 do Supremo.

Para o usuário do SUS no Rio, a decisão descreve o que já foi reconhecido em juízo para um grupo representado pela Defensoria; a execução individual depende do alcance da sentença coletiva, que se confere no processo. O caminho administrativo começa no centro habilitado, como explica o guia Saúde pelo SUS.

Quem causou a surdez não se libera porque o implante funcionou

O quarto julgado vem de outro campo e muda a conversa sobre responsabilidade. No REsp 2.122.525/SC (Quarta Turma, relator Ministro João Otávio de Noronha, julgado em 30/6/2026), a vítima de um acidente de trânsito ficou com surdez unilateral severa. O Tribunal de Justiça de Santa Catarina manteve o custeio integral do tratamento, inclusive o implante coclear, e a indenização por danos morais, mas afastou a pensão mensal vitalícia porque a melhora auditiva com o implante seria próxima de 100%.

O STJ restabeleceu a pensão. A tese do julgamento afirma que, configurada a redução permanente da capacidade laborativa por surdez unilateral severa, incide o art. 950 do Código Civil, “independentemente do exercício de atividade remunerada e da melhora funcional com prótese”. O raciocínio interessa a qualquer caso em que a perda auditiva seja atribuída a terceiro, inclusive a uma falha assistencial comprovada: o implante reduz o dano funcional, mas não apaga a redução de capacidade que a lei manda indenizar. A defesa do causador continua podendo discutir o nexo e a extensão da redução, que são questões de prova.

O que o NICE acrescenta: a régua do teste também precisa ser justa

Na Inglaterra, a avaliação TA566 do NICE, lida em inglês no site oficial (tradução própria), traz uma recomendação que a diretriz brasileira não explicita. O item 1.7 manda a equipe multidisciplinar, ao avaliar se o aparelho convencional é suficiente, garantir igualdade de acesso: os testes devem levar em conta deficiências físicas e cognitivas e dificuldades linguísticas ou de comunicação, e podem precisar de adaptação; se não for possível testar numa língua em que a pessoa seja suficientemente fluente, outros métodos de avaliação devem ser considerados.

O ponto conversa diretamente com os processos brasileiros. Um critério como o reconhecimento de sentenças em conjunto aberto pressupõe que o teste meça a audição, e não o domínio do idioma, a cognição ou a cooperação do paciente. A diretriz nº 33 já trata de uma dessas situações ao prever regra própria para a cegueira associada. Nas demais, a adequação do teste vira questão de prova: quem contesta um resultado limítrofe precisa mostrar, por relatório técnico, por que o número não retrata a audição real; quem o invoca, por que ele é confiável.

Antes de decidir

O implante coclear está coberto nas hipóteses da diretriz, e a recusa só se sustenta quando aponta, com precisão, o critério que o exame não atingiu. Uma ordem judicial se discute por recurso, e a resistência prolongada tem custo. No SUS, a disputa já migrou da cirurgia para a manutenção, a reserva e a reposição do processador. E quem causa a perda auditiva responde pela redução de capacidade, ainda que o implante devolva boa parte da audição. Com a negativa por escrito, o relatório médico e a avaliação audiológica em mãos, entre em contato: o escritório examina os documentos e diz, com franqueza, se a recusa aplicou a regra ou se a invocou em termos genéricos.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.