Mutação no BRCA e nenhum câncer: o plano tem de pagar a mastectomia preventiva e a reconstrução?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Uma mulher saudável recebe o resultado de um teste genético com uma variante patogênica no gene BRCA1. O mastologista propõe retirar as duas mamas antes que a doença apareça e reconstruí-las no mesmo ato. A operadora responde que não há câncer a tratar, que a cirurgia é “preventiva” e que a reconstrução teria finalidade estética. A resposta jurídica existe, está escrita e é mais precisa do que a discussão costuma supor, e segue a mesma lógica de outros testes moleculares em oncologia, como o teste de 21 genes em avaliação na ANS: depende de qual mutação foi encontrada, de como ela foi classificada no laudo e de quem indicou a cirurgia.

O que a ANS escreveu na diretriz do teste genético

A cobertura não nasce de uma construção judicial, e sim do próprio rol. O Anexo II da RN 465/2021, na versão publicada em 03/08/2026 e atualizada pela RN 676/2026, traz a Diretriz de Utilização 110.7, dedicada ao câncer de mama e ovário hereditários (genes BRCA1 e BRCA2). A observação 3 dessa diretriz afirma que, encontradas mutações patogênicas ou provavelmente patogênicas em BRCA1 ou BRCA2, “mesmo que assintomáticos”, a mastectomia e a salpingo-ooforectomia redutoras de risco, bem como a reconstrução das mamas, são de cobertura obrigatória da mesma forma que para pacientes com diagnóstico de câncer, quando indicadas pelo médico assistente. A mesma observação acrescenta que, se a beneficiária não quiser a mastectomia, a ressonância magnética anual das mamas passa a ser de cobertura obrigatória.

A diretriz do painel de genes para câncer de mama e ovário (DUT 110.26) amplia o alcance. Sua observação 1 estende a mesma regra a variantes patogênicas ou provavelmente patogênicas em BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN e TP53. A observação 3 garante a ressonância periódica para portadoras de variantes em ATM, BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN e TP53 que não se submeteram à mastectomia. O argumento de que “sem doença não há cobertura” não sobrevive à leitura do anexo: a própria agência equiparou a portadora assintomática à paciente oncológica para esses procedimentos.

A reconstrução é parte do tratamento, não um acessório

A segunda objeção, a de que a reconstrução seria estética, esbarra na Lei 9.656/1998. O art. 10, inciso II, exclui do plano-referência os procedimentos “para fins estéticos”, mas o art. 10-A, com a redação dada pela Lei 15.171/2025, impõe à operadora a cirurgia plástica reconstrutiva de mama “para o tratamento de mutilação total ou parcial do órgão”. A redação anterior vinculava o dever à mutilação decorrente do tratamento de câncer; a atual fala em mutilação sem esse recorte, o que alcança com mais clareza a mastectomia redutora de risco. O § 1º determina a reconstrução simultânea ou imediata, salvo contraindicação médica, respeitada a autonomia da mulher plenamente esclarecida, e o § 2º garante a reconstrução tardia quando a imediata não for possível.

Os parágrafos seguintes fecham as brechas mais comuns. O § 3º, incluído pela Lei 13.770/2018, declara que a simetrização da mama contralateral e a reconstrução do complexo aréolo-mamilar integram a cirurgia reconstrutiva. O § 4º, da Lei 14.538/2023, assegura a substituição do implante sempre que houver complicações ou efeitos adversos a ele relacionados. O § 5º garante acompanhamento psicológico e multidisciplinar desde o diagnóstico. No SUS, a Lei 9.797/1999 cumpre papel equivalente, e foi a Lei 12.802/2013 que nela introduziu a regra da reconstrução no mesmo tempo cirúrgico quando houver condições técnicas.

O STJ tem tratado a distinção entre reparação e estética com base na finalidade terapêutica documentada. No REsp 2.216.842/SP, julgado pela Terceira Turma em 25/08/2025, a Corte manteve a condenação de operadora que negara cirurgias plásticas de caráter reparador, reconhecendo a negativa indevida e o dano moral. O raciocínio vale por analogia: o rótulo de “plástica” não define a natureza do procedimento, e sim a sua função dentro do plano terapêutico. Para a mastectomia redutora de risco, a diretriz da ANS dispensa até essa discussão, porque já nomeia a reconstrução como cobertura obrigatória.

Onde a operadora pode ter razão

A diretriz não é um cheque em branco, e ignorar seus limites leva a pedidos mal instruídos. Ela fala em variantes “patogênicas ou provavelmente patogênicas”. Um laudo que classifica o achado como variante de significado incerto não aciona a observação 3, e a indicação cirúrgica apoiada apenas nesse resultado não encontra amparo na redação da DUT. O mesmo vale para genes que não constam da lista da observação 1 do painel: uma variante patogênica em ATM, por exemplo, garante a ressonância periódica pela observação 3, mas não a mastectomia pela observação 1.

Há ainda a mulher sem câncer, sem mutação conhecida na família e com forte história familiar. A DUT 110.7 cobre o teste para quem teve câncer de mama ou ovário dentro dos critérios, e para maiores de 18 anos, com ou sem câncer, quando houver mutação deletéria em familiar de 1º, 2º ou 3º grau. Quem não se encaixa em nenhum item não tem o teste garantido pela diretriz. Nesse espaço, o caminho é o do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, que admite cobertura fora do rol mediante comprovação de eficácia baseada em evidências ou recomendação de órgão de avaliação de tecnologias, e cuja aplicação foi examinada pelo STF na ADI 7.265. É um caminho mais estreito, que exige prova técnica, e não um direito automático.

O que o STJ disse sobre o teste genético fora da diretriz

No REsp 2.187.416/SP, julgado pela Terceira Turma em 24/03/2025, a operadora recusara um teste genético não previsto no rol. O STJ recordou a tese da Segunda Seção no EREsp 1.889.704/SP (rol em regra taxativo, com hipóteses excepcionais de cobertura) e a superveniência da Lei 14.454/2022, que inseriu o § 13 no art. 10. Como a verificação dos requisitos dependia de prova, a Corte devolveu o processo ao tribunal de origem para novo julgamento da apelação sob esses parâmetros. A lição prática é que a discussão fora da diretriz se decide nos autos, com relatório médico fundamentado, heredograma e literatura, e não pela simples invocação do direito à saúde.

Para quem está dentro da diretriz, a situação é diferente. Recusar a mastectomia redutora de risco a uma portadora de variante patogênica em BRCA1 ou BRCA2 com indicação do médico assistente não é interpretação restritiva de contrato: é descumprimento de cobertura que a própria ANS declarou obrigatória. O pedido de reembolso ou a ação de obrigação de fazer partem, nesse caso, de um texto normativo expresso, o que muda a natureza da prova exigida, como detalha o guia sobre negativas de cobertura do plano de saúde. A negativa costuma cair quando confrontada com a observação transcrita.

O que o Reino Unido exige antes da cirurgia

A diretriz CG164 do NICE, sobre câncer de mama familiar, publicada em 2013 e atualizada em 14/11/2023, consultada em inglês (tradução própria), ajuda a entender o que se espera do processo decisório. Ela recomenda oferecer o teste genético quando a probabilidade combinada de mutação em BRCA1 e BRCA2 for de 10% ou mais, inclusive para quem não tem câncer e não tem familiar afetado disponível para testagem. Recomenda que a mastectomia bilateral seja apresentada como opção a todas as mulheres de alto risco, com aconselhamento genético em serviço especializado antes da decisão. Pede também discussão dos efeitos psicossociais e sexuais da cirurgia, da possibilidade de o exame histológico revelar câncer já presente e das opções de reconstrução imediata e tardia com equipe especializada.

A comparação não importa regra para o Brasil, mas oferece um parâmetro de conduta que pesa em duas direções. Para a paciente, mostra que o limiar de indicação do teste no NHS é probabilístico e não depende apenas de câncer pessoal, o que pode instruir um pedido pelo § 13. Para o mastologista e o hospital, o roteiro do NICE descreve o que um consentimento bem conduzido deveria conter: aconselhamento genético prévio, discussão multidisciplinar e registro das alternativas, entre elas a vigilância por ressonância.

O que o mastologista deve deixar documentado

A cobertura depende de a indicação estar ligada, no papel, ao que a diretriz exige. O relatório precisa identificar o gene, transcrever a classificação da variante como patogênica ou provavelmente patogênica, anexar o laudo do laboratório e mencionar a observação da DUT que ampara o pedido. Se a indicação for de reconstrução imediata, o relatório deve dizer por que não há contraindicação; se for tardia, registrar o motivo. O pedido de simetrização contralateral e de reconstrução aréolo-mamilar deve vir nomeado, porque a lei os inclui expressamente.

Do lado do profissional, a mesma documentação protege. Uma mastectomia redutora de risco é decisão irreversível em mulher sem doença, e o consentimento precisa registrar que a vigilância com ressonância anual era alternativa coberta e foi recusada de forma esclarecida. Quando a variante foi reclassificada depois da cirurgia, ou quando o laudo era de significado incerto, é esse registro que mostra se a indicação seguiu o conhecimento disponível no momento. A autonomia da mulher, que o § 1º do art. 10-A menciona, só é demonstrável quando o prontuário mostra o que lhe foi explicado.

O que vale guardar

Para portadoras de variante patogênica ou provavelmente patogênica em BRCA1, BRCA2 e nos demais genes listados, a mastectomia redutora de risco e a reconstrução das mamas são cobertura obrigatória pelo rol, com simetrização e reconstrução aréolo-mamilar incluídas por lei. Quem está fora da diretriz tem um caminho possível pelo § 13 do art. 10, que depende de prova técnica consistente, e o mastologista que documenta a indicação com precisão protege tanto a paciente quanto a si mesmo. Se a operadora recusou o procedimento ou se a indicação está sendo preparada, entre em contato: o escritório examina o laudo genético, o relatório e a negativa à luz da diretriz aplicável.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.