Aneurisma de aorta descoberto num exame de rotina: operar agora ou vigiar, e quem responde pela escolha

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O aneurisma de aorta abdominal costuma ser descoberto por acaso: numa ultrassonografia pedida por outro motivo, numa tomografia de rotina, num check-up. A partir desse momento, o paciente e o médico passam a conviver com uma decisão difícil, porque tanto operar quanto esperar têm riscos reais. A cirurgia, aberta ou endovascular, pode causar complicações graves e até a morte; a espera expõe o paciente ao risco de ruptura, que costuma ser fatal. Não há escolha sem risco, e é por isso que o direito olha menos para o desfecho e mais para a forma como a decisão foi construída, explicada e registrada.

Aqui, o ponto de partida é o aneurisma já identificado. A pergunta sobre quem deveria ter avisado o paciente de um achado no laudo é tratada em o nódulo estava no laudo e ninguém avisou, e a lógica geral da responsabilidade médica no guia sobre erro médico.

Rastrear ou não: o que diz a referência americana

Antes do achado casual existe a pergunta do rastreamento, isto é, se pessoas sem sintomas deveriam fazer ultrassom para procurar o aneurisma. A U.S. Preventive Services Task Force, órgão que orienta a prevenção clínica nos Estados Unidos, publicou em 10/12/2019 recomendação consultada em inglês no site oficial (tradução própria). Ela recomenda rastreamento único com ultrassonografia em homens de 65 a 75 anos que já fumaram (grau B); recomenda oferecer o exame de forma seletiva, e não rotineira, a homens da mesma faixa que nunca fumaram (grau C); e recomenda contra o rastreamento de rotina em mulheres que nunca fumaram e não têm histórico familiar (grau D). Para mulheres dessa idade com passado de tabagismo ou histórico familiar, considera a evidência insuficiente.

A recomendação mostra que o rastreamento não é um dever universal, nem mesmo no sistema que mais o estudou. No Brasil, não há regra que obrigue o médico a pedir ultrassom de aorta para todo paciente idoso, e a omissão do exame de rastreamento, isoladamente, dificilmente se sustenta como erro. O quadro muda quando havia fatores de risco claros, sintomas ou um achado anterior não seguido.

Operar ou vigiar: a régua do NICE

Uma vez encontrado o aneurisma, a diretriz NG156 do National Institute for Health and Care Excellence, publicada em março de 2020 e lida no original inglês (as citações são tradução própria), organiza a conduta por tamanho e comportamento. Aneurismas de 5,5 cm ou mais devem ser encaminhados a serviço vascular regional para avaliação em até duas semanas do diagnóstico; os de 3,0 a 5,4 cm, em até doze semanas. Para o aneurisma sem sintomas, a diretriz manda oferecer vigilância com ultrassom de aorta.

O reparo deve ser considerado, segundo a NG156, quando o aneurisma sem sintomas tem 5,5 cm ou mais, ou quando tem mais de 4,0 cm e cresceu mais de 1 cm em um ano. E a diretriz é explícita sobre o outro lado: se o reparo não é adequado naquele momento, o médico deve explicar por quê. Os exemplos que ela dá são claros: aneurismas pequenos têm chance muito baixa de ruptura e o reparo tem riscos, de modo que essas pessoas não se beneficiam dele; e, em média, pessoas com estado geral de saúde ruim não se beneficiam do reparo, que pode representar risco desnecessário mesmo quando o aneurisma atinge o tamanho de indicação.

Essa é a tensão central do tema. A vigilância de um aneurisma pequeno não é omissão; é a conduta recomendada. E a decisão de não operar um paciente frágil, com aneurisma grande, pode ser a escolha mais prudente. Um processo que parta da premissa de que todo aneurisma deveria ter sido operado ignora o que a própria medicina recomenda.

Informar o risco de operar e o risco de não operar

Se a decisão é técnica, o consentimento é o que a torna legítima. O Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) veda ao médico, no art. 34, deixar de informar o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento, e, no art. 22, deixar de obter o consentimento após esclarecer sobre o procedimento. No aneurisma, isso significa informar não apenas os riscos da cirurgia, mas também o risco de ruptura durante a vigilância, os sinais de alarme que exigem ida imediata ao pronto-socorro e a periodicidade dos exames de controle.

A NG156 detalha o conteúdo dessa conversa: explicar que os aneurismas tendem a crescer e que os maiores rompem com mais facilidade; que a doença pode ocorrer em familiares, que devem ser avisados; quais opções de reparo existem, com benefícios e riscos; e verificar se o paciente entendeu as opções, dando tempo para reflexão e para conversar com a família.

O STJ exige que essa informação seja individualizada. No REsp 1.540.580/DF, julgado pela Quarta Turma em 02/08/2018, afirmou que o dever de informar só se cumpre com esclarecimentos específicos ao caso do paciente, que o consentimento genérico não basta e que o ônus de provar a informação é do médico ou do hospital; o recurso foi provido para reconhecer dano extrapatrimonial pelo descumprimento desse dever. No REsp 1.848.862/RN, julgado pela Terceira Turma em 05/04/2022, a Corte voltou a considerar insuficiente o consentimento genérico (blanket consent). Um termo padrão de cirurgia vascular, sem menção ao tamanho do aneurisma, às alternativas e ao risco de cada caminho, tende a não resistir a esse critério. O valor e os limites do termo assinado estão em assinei o termo de consentimento.

Quando o paciente recusa a cirurgia

O Código Civil, no art. 15, estabelece que ninguém pode ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica. O Código de Ética Médica veda ao médico, no art. 24, deixar de garantir ao paciente o direito de decidir livremente sobre sua pessoa e, no art. 31, desrespeitar o direito de decidir sobre práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em iminente risco de morte. Diante de um aneurisma não roto, o paciente capaz e informado pode recusar a cirurgia, mesmo que ela seja recomendada.

A recusa, porém, precisa ser qualificada: o paciente tem de saber o que está recusando. O registro no prontuário deve mostrar que ele recebeu a informação sobre o risco de ruptura, que entendeu as alternativas, que a decisão foi dele e que o seguimento foi oferecido. Uma recusa documentada dessa forma protege o médico de maneira muito mais sólida do que qualquer termo padronizado. Uma recusa não registrada, ao contrário, deixa o profissional sem prova de que ofereceu o tratamento.

A recusa também não encerra o vínculo. O médico que respeita a decisão do paciente continua obrigado a acompanhá-lo, a reavaliar o aneurisma e a oferecer novamente a cirurgia se o quadro mudar. A autonomia do paciente convive com o dever de não abandoná-lo.

Os limites do dever do médico

O dever do médico é de meio: indicar a conduta adequada, informar, registrar e acompanhar. Ele não responde pela ruptura de um aneurisma pequeno que estava em vigilância regular, nem pela morte de um paciente que recusou a cirurgia depois de devidamente informado, nem pela complicação cirúrgica que ocorreu apesar da técnica correta e do risco explicado. Nesses casos, o desfecho ruim é a materialização de um risco inerente à doença ou ao tratamento.

A vigilância, por sua vez, é uma responsabilidade compartilhada. Cabe ao médico definir a periodicidade dos exames, pedir cada um deles e reavaliar a conduta diante do resultado; cabe ao paciente comparecer. Quando o paciente deixa de fazer os exames combinados, ou abandona o seguimento apesar de orientado, o art. 945 do Código Civil manda considerar a sua culpa concorrente, confrontando a gravidade dela com a do autor do dano, o que pode reduzir ou até afastar a indenização. Por isso é tão importante que a orientação sobre o seguimento esteja escrita, com datas, e que as faltas fiquem registradas. O serviço que agenda o retorno e procura o paciente faltoso reforça a sua posição; o que simplesmente espera que ele volte assume parte do risco da perda de seguimento.

A responsabilidade surge em outras situações: o aneurisma no limite de indicação cirúrgica deixado sem encaminhamento; a vigilância prometida e nunca agendada; o crescimento rápido registrado em exames sucessivos sem reavaliação da conduta; o paciente que não foi informado do risco de ruptura e por isso não procurou atendimento diante da dor. A linha divisória, mais uma vez, é o registro da decisão e da informação. Se o caminho escolhido for o reparo pelo plano de saúde, as regras de cobertura da endoprótese estão em endoprótese de aorta e varizes pelo plano.

Em resumo

O aneurisma de aorta descoberto num exame impõe uma escolha entre dois riscos, e a boa prática, bem descrita nas diretrizes do NICE, admite tanto a vigilância quanto a cirurgia, conforme o tamanho, o crescimento e a saúde geral do paciente. O que o direito exige é que essa escolha seja explicada de forma específica, compartilhada com o paciente e registrada, inclusive quando ele decide não operar. Cada caso depende das medidas, dos exames sucessivos e do que foi documentado ao longo do seguimento. Para analisar uma situação concreta, entre em contato: o escritório examina o prontuário e os exames de quem sofreu o dano ou de quem responde por ele.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.