Endoprótese de aorta e cirurgia de varizes pelo plano: onde a cobertura é certa e onde começa a disputa

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A cirurgia vascular reúne, no mesmo consultório, dois extremos da cobertura dos planos de saúde. Em um deles está a endoprótese de aorta, indicada para aneurismas e dissecções que podem romper e matar em minutos, cuja cobertura é hoje uma das mais claras de toda a saúde suplementar. No outro estão as varizes, em que o mesmo diagnóstico pode sustentar um tratamento necessário ou um desejo estético, e em que a técnica escolhida pelo médico pesa tanto quanto a doença. Entender por que os dois casos recebem respostas tão diferentes evita tanto negativas abusivas quanto expectativas que o contrato não sustenta.

As regras gerais sobre negativa de cobertura estão no guia sobre negativa do plano de saúde. Aqui o foco é o que é próprio da cirurgia vascular: o material implantável, a técnica minimamente invasiva e a fronteira entre o funcional e o estético.

Endoprótese de aorta: procedimento no Rol, material incluído

O Parecer Técnico nº 33/2024 da ANS, publicado em 30/08/2024, lista expressamente entre os procedimentos do Rol o implante de endoprótese em aneurisma ou dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft), técnica conhecida pela sigla EVAR quando aplicada à aorta abdominal. Segundo o mesmo parecer, esses procedimentos são de cobertura obrigatória nos planos com segmentação hospitalar, com ou sem obstetrícia, e no plano-referência, quando solicitados pelo profissional assistente.

O parecer vai além do procedimento. Afirma que a cobertura abrange taxas, materiais, contrastes, medicamentos e demais insumos necessários, desde que regularizados na Anvisa, e que devem ser cobertos os materiais especiais ligados ao ato cirúrgico previsto no Rol, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção exija cirurgia. A conclusão do próprio órgão regulador é direta: os stents, sejam revestidos, farmacológicos ou absorvíveis, quando usados nesses procedimentos, têm cobertura obrigatória.

Esse entendimento coincide com a Lei 9.656/1998, que no art. 10, inciso VII, exclui da cobertura mínima apenas o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. A endoprótese é o próprio objeto da cirurgia, e por isso não se enquadra na exclusão. No Anexo II do Rol, na versão atualizada até a RN 676/2026, não há diretriz de utilização específica para a endoprótese de aorta, de modo que a operadora não pode opor critérios clínicos próprios à indicação do cirurgião.

A disputa real: marca, preço e tempo

Como a cobertura do procedimento raramente é contestável, a disputa costuma se deslocar para o material. O mesmo Parecer 33/2024 lembra que cabe ao profissional assistente definir as características do material (tipo, matéria-prima e dimensões), justificar clinicamente a indicação e oferecer pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizadas na Anvisa. Se o médico não indicar as três marcas, ou se a operadora discordar delas, a solução prevista é a junta médica da RN 424/2017, e não a negativa pura e simples.

Essa regra protege os dois lados. A operadora não pode escolher sozinha o material mais barato, e o médico não pode impor uma marca única sem justificativa técnica. Na endoprótese de aorta, em que o dispositivo precisa se adaptar à anatomia do colo do aneurisma e dos vasos de acesso, a justificativa clínica para uma característica específica costuma ser mais forte do que em outros procedimentos, e isso deve estar escrito no relatório. O funcionamento da junta e seus limites estão em o que a junta médica do plano pode decidir, e a negativa de material em geral em OPME negado pelo plano.

O fator tempo é o que transforma essa disputa em dano. No AgInt no AREsp 2.715.662/MA, julgado pela Quarta Turma do STJ em 16/03/2026, a operadora tentou reverter a condenação por negativa de cobertura dos materiais e insumos de uma cirurgia para aneurisma de aorta abdominal. O tribunal estadual havia reconhecido, com base na prova, a urgência do procedimento, a essencialidade dos materiais e o abalo moral decorrente do atraso e da negativa; o STJ negou provimento ao agravo, por entender que rever essas conclusões exigiria reexame de provas. Em 2015, no AgRg no AREsp 485.836/SP, a mesma Quarta Turma já havia mantido indenização por recusa no fornecimento de prótese necessária para corrigir aneurisma de aorta abdominal.

Varizes: quando a doença é funcional

As varizes de membros inferiores são uma doença venosa crônica, e não apenas uma questão de aparência. O resumo executivo da ANS sobre o tratamento esclerosante (Unidade de Análise Técnica nº 412, ciclo 2019/2020) descreve que, sem tratamento, elas podem progredir para insuficiência venosa crônica, com risco aumentado de lesão de tecidos e de úlceras de estase, e que os procedimentos são indicados por necessidade clínica. O mesmo documento registra que a cirurgia convencional de varizes já estava contemplada no Rol.

A Lei 9.656/1998 exclui, no art. 10, inciso II, os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos. A pergunta decisiva, portanto, não é se a paciente tem varizes, mas qual é a finalidade do tratamento indicado. Dor, edema, alterações de pele, sangramento, tromboflebite ou úlcera caracterizam finalidade funcional; vasinhos finos sem repercussão clínica, tratados para melhorar a aparência da perna, estão fora da cobertura mínima. O relatório médico, com a classificação clínica da doença venosa e o resultado do ultrassom com Doppler, é o documento que situa o caso de um lado ou de outro.

O STJ enfrentou fronteira parecida em outro contexto. No REsp 1.870.834/SP (Tema 1.069), julgado pela Segunda Seção em 13/09/2023, fixou que é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-bariátrica e que, havendo dúvida justificada sobre o caráter estético, a operadora pode instaurar junta médica, arcando com os honorários. A tese não trata de varizes, mas o raciocínio é transponível: a finalidade funcional atestada pelo médico prevalece, e a dúvida razoável se resolve por junta, não por negativa unilateral.

Laser, radiofrequência e espuma: a técnica também conta

Aqui mora a principal armadilha. O Parecer Técnico nº 34/2024 da ANS reproduz a regra do art. 12 da RN 465/2021: as intervenções por laser ou outras técnicas minimamente invasivas só têm cobertura assegurada quando especificadas no Rol. Se o médico pede um procedimento previsto no Rol, mas com material ou dispositivo usado exclusivamente em técnica não especificada, a operadora deve garantir o procedimento convencional e seus insumos, mas não é obrigada a custear o dispositivo da técnica não listada.

Na prática, isso significa que uma paciente com varizes funcionais pode ter direito à cirurgia convencional sem ter direito automático à ablação por laser ou por radiofrequência, a depender do que a versão vigente do Rol especifica para cada técnica. A escleroterapia com espuma segue lógica semelhante: no ciclo 2019/2020, a recomendação preliminar da ANS foi de não incorporar o tratamento esclerosante não estético de varizes ao Rol, embora o mesmo documento registre que a Conitec havia recomendado sua incorporação ao SUS em 2017. É uma situação em que o SUS oferece o que o plano, pela regra do Rol, pode não oferecer.

Quando a técnica não está no Rol, a Lei 14.454/2022 acrescentou à Lei 9.656 o art. 10, § 13, que admite cobertura de tratamento prescrito fora do Rol desde que exista comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias de renome internacional. A compilação do Planalto registra que o dispositivo foi objeto da ADI 7.265 no STF, cujos efeitos sobre esse caminho são examinados no artigo sobre cobertura fora do Rol. Para varizes, o argumento da técnica fora do Rol é mais difícil quando a cirurgia convencional coberta resolve o mesmo problema.

O que o relatório médico precisa conter

Para a endoprótese, o relatório deve descrever o diâmetro e a localização do aneurisma, a razão da via endovascular em vez da cirurgia aberta, as características exigidas do dispositivo e as três marcas aceitáveis, além do grau de urgência. Para as varizes, deve registrar os sintomas, o exame físico, a classificação clínica da doença venosa, o laudo do Doppler e a razão pela qual a técnica escolhida é a indicada para aquele caso.

Do lado da operadora, também há hipóteses legítimas de recusa: o tratamento de telangiectasias com finalidade exclusivamente estética, a técnica minimamente invasiva não especificada no Rol quando a convencional está disponível, o plano antigo não adaptado, a segmentação apenas ambulatorial para procedimento que exige internação. Distinguir essas hipóteses da negativa abusiva é o primeiro passo de qualquer análise.

Antes de decidir

A endoprótese de aorta tem cobertura obrigatória nos planos hospitalares, e o material implantável acompanha o procedimento; a discussão legítima é sobre as características do dispositivo, resolvida por relatório bem fundamentado e, se preciso, por junta médica. Nas varizes, a cobertura depende da finalidade funcional demonstrada e da técnica escolhida, e a cirurgia convencional é o ponto de partida mais seguro. Cada situação depende do contrato, da segmentação e do que o relatório demonstra. Diante de uma negativa ou de uma dúvida sobre cobertura, entre em contato: o escritório analisa o contrato, o relatório e a resposta da operadora.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.