A cirurgia bariátrica trata a obesidade grave, uma doença, e não é procedimento estético. Ainda assim, é comum a operadora recusá-la, às vezes com esse enquadramento incorreto.
Por que o plano nega
Os argumentos habituais são dois: que o paciente não cumpriria os critérios da diretriz de utilização, por exemplo quanto ao índice de massa corporal, ao tempo de acompanhamento clínico ou às comorbidades; ou que a cirurgia teria finalidade estética.
A distinção que decide
A caracterização como estética é, em regra, incorreta: a bariátrica é tratamento de uma doença com repercussões graves à saúde, e integra o rol quando cumpridos os critérios técnicos. A discussão real, portanto, quase nunca é “se cobre”, e sim se o paciente preenche a diretriz de utilização. Quando o relatório médico documenta o índice de massa corporal, as comorbidades e o histórico de tratamento clínico prévio sem resultado, a exigência costuma se considerar cumprida. Como trato no guia, na seção sobre o rol e a cobertura, o filtro é técnico, não a vontade da operadora.
O que costuma acontecer nesses casos
Demonstrado o enquadramento clínico, as negativas de bariátrica têm sido afastadas, inclusive quanto às cirurgias reparadoras posteriores, para retirada do excesso de pele, quando indicadas por complicação funcional e não por finalidade estética. Se o paciente realmente não preenche os critérios, a recusa pode ser legítima; a chave está no laudo.
O que reunir
Reúna o relatório completo da equipe, com IMC, comorbidades e histórico de acompanhamento, os exames e a negativa por escrito. O escritório pode avaliar se a diretriz foi corretamente aplicada ao seu caso.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
Leia também
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.