Tenho direito a visita domiciliar do SUS? E quem mora longe de tudo?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A visita domiciliar do SUS é dever da equipe de saúde da família perante o território que lhe foi confiado; não é um serviço que o morador agenda quando quer. Quase toda dúvida sobre o tema nasce de confundir essas duas coisas, e a confusão prejudica justamente quem mais depende da visita: a pessoa acamada, o idoso que mora no fim de um beco, a família da zona rural a horas da unidade.

O assunto voltou à conversa por uma publicação recente da médica Laís, do perfil @dralaisdiasgomes no Instagram, formada em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. O vídeo mostra um beco de terra, com entulho, entre moradias de madeira e de alvenaria, e traz sobre a imagem a frase: “esse é o território de uma visita domiciliar médica pelo SUS na Capital do Rio Grande do Sul”. A médica pede que as políticas públicas sejam protegidas e lembra que quem se beneficia delas costuma estar fora do campo de visão de quem opina sobre saúde. É um registro raro e valioso: em poucos segundos, ela mostra o que relatórios e portarias descrevem em abstrato, o chão real em que uma norma federal manda o médico pisar, e mostra que esse chão existe também dentro de uma capital. Quem faz esse trabalho, e ainda se dispõe a explicá-lo ao público, presta um serviço que vai além do consultório.

A literatura de saúde pública tem nome para o que o vídeo exibe. Em 1971, o médico galês Julian Tudor Hart formulou na revista The Lancet a chamada lei dos cuidados inversos: a disponibilidade de bons cuidados médicos tende a variar na razão inversa da necessidade da população atendida. Devaki Nambiar e Harsh Mander retomaram a formulação em 2017, no Boletim da Organização Mundial da Saúde, para tratar justamente dos pobres das cidades, e lembram que Hart via essa lei operar com mais força onde o cuidado fica mais exposto às forças de mercado. A atenção primária organizada por território é a resposta institucional a esse problema. Barbara Starfield, Leiyu Shi e James Macinko, em revisão publicada no Milbank Quarterly em 2005, reuniram a evidência de que a atenção primária ajuda a prevenir doença e morte e, ao contrário do cuidado especializado, está associada a uma distribuição mais equitativa da saúde na população, em comparações entre países e dentro deles. A visita domiciliar em um beco de capital é essa tese em ato: o sistema indo, de propósito, aonde a necessidade é maior e a oferta espontânea seria menor.

Vale, então, responder ao que o leitor costuma perguntar depois de ver uma cena dessas: tenho direito a visita em domicílio? Quem decide? E se disserem que a minha rua não tem cobertura? E quem mora longe de qualquer cidade?

Quem vai até a porta, e por ordem de qual norma

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), aprovada pela Portaria GM/MS nº 2.436, de 21 de setembro de 2017, e hoje reunida no Anexo XXII da Portaria de Consolidação nº 2/2017, define a atenção básica como um conjunto de ações “dirigida à população em território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária”. A frase carrega o desenho inteiro. A equipe não espera o paciente no consultório: ela recebe um pedaço do mapa, conhece quem vive nele e responde por essa população. A portaria recomenda que cada equipe de Saúde da Família tenha de 2.000 a 3.500 pessoas sob sua responsabilidade, admite outros arranjos conforme a vulnerabilidade do lugar, e proíbe expressamente qualquer exclusão baseada em condição socioeconômica, entre outros critérios.

Dentro desse desenho, a ida ao domicílio aparece em três níveis. O primeiro é o do agente comunitário de saúde. A Lei 11.350/2006, na redação dada pela Lei 13.595/2018, diz que é atividade precípua do agente “a realização de visitas domiciliares rotineiras, casa a casa”, para buscar pessoas com sinais de doença e encaminhá-las à unidade de referência, além das visitas regulares de acompanhamento da gestante, da lactante, da criança e de outros grupos que a lei enumera. A PNAB acrescenta um parâmetro: em áreas de grande dispersão territorial, de risco e de vulnerabilidade social, recomenda cobertura de toda a população, com no máximo 750 pessoas por agente.

O segundo nível é o de toda a equipe. Entre as atribuições comuns, a portaria manda “realizar visitas domiciliares e atendimentos em domicílio às famílias e pessoas em residências, Instituições de Longa Permanência (ILP), abrigos, entre outros tipos de moradia existentes em seu território, de acordo com o planejamento da equipe, necessidades e prioridades estabelecidas”. O terceiro é o do médico e do enfermeiro, que atendem na unidade “e, quando indicado ou necessário, no domicílio”. As cláusulas finais (planejamento da equipe; quando indicado ou necessário) decidem o que se pode exigir.

Há ainda a pessoa que não consegue sair do leito. Para ela, a PNAB prevê atenção domiciliar pela própria equipe quando o quadro está controlado e há dependência para as atividades diárias, e a Lei 8.080/1990 (art. 19-I) estabelece no SUS o atendimento e a internação domiciliares, que só se fazem por indicação médica e com concordância do paciente e da família. A regulamentação do programa Melhor em Casa, na redação da Portaria GM/MS nº 3.005/2024, deixa a modalidade mais simples a cargo da atenção primária e reserva às equipes especializadas os casos mais intensos; a mesma norma exclui do programa quem mora em município não habilitado.

Rio, rua, aldeia: as equipes feitas para quem está longe

A pergunta sobre os lugares “que não são cidade” tem resposta normativa mais detalhada do que se imagina. A PNAB cria equipes próprias para populações específicas e descreve como cada uma se desloca.

Equipes ribeirinhas e fluviais. Os municípios da Amazônia Legal e do Pantanal podem optar pela equipe de Saúde da Família Ribeirinha, vinculada a uma unidade em terra e servida por embarcações para alcançar comunidades dispersas, ou pela equipe Fluvial, que trabalha dentro de uma Unidade Básica de Saúde Fluvial. Para esta última, a portaria fixa um circuito de deslocamento que garanta atendimento a todas as comunidades assistidas “ao menos a cada 60 (sessenta) dias”.
Consultório na Rua. Equipe de composição variável, responsável pela atenção integral a pessoas em situação de rua, com atuação itinerante e articulada às demais unidades do território.
Saúde indígena. A Lei 8.080/1990 (art. 19-B, incluído pela Lei 9.836/1999) institui um subsistema próprio dentro do SUS, cujo financiamento cabe à União.

Dois limites precisam ser ditos com a mesma clareza. A adoção das equipes ribeirinhas e fluviais é uma opção do município (“podem optar”, diz a portaria), e o custeio depende de equipe cadastrada e de incentivo federal definido em ato específico. E o intervalo de sessenta dias, que é o melhor parâmetro objetivo do capítulo, significa também que entre uma passagem e outra da embarcação a comunidade conta com o agente comunitário e com o que houver de transporte até a sede. A norma organiza a presença; não elimina a distância.

O que outros países fizeram, e o que se mediu aqui

O Brasil não inventou a ideia de mandar a saúde bater à porta, e os modelos estrangeiros ajudam a ver o que nela é escolha de política. Na Costa Rica, a reforma iniciada em 1994 organizou a atenção primária em equipes básicas (EBAIS) com médico, auxiliar de enfermagem e um técnico de atenção primária, o ATAP, cuja função é a visita domiciliar preventiva. Lauren Spigel e colegas, em artigo de 2020 na BMJ Global Health, registram dois traços que interessam ao leitor brasileiro: as primeiras equipes foram instaladas nas comunidades mais vulneráveis, e os ATAP foram recrutados entre moradores do próprio lugar, como os nossos agentes comunitários. Madeline Pesec e colegas, na Health Affairs (2017), tratam o modelo como referência entre países de renda baixa e média, embora pouco estudado.

A Etiópia seguiu caminho parecido. Desde 2003, o programa de extensão em saúde lota duas agentes assalariadas em cada posto, para uma população de 3.000 a 5.000 pessoas, com parte da jornada reservada a visitas às moradias. A revisão sistemática de Yibeltal Assefa e colegas (Globalization and Health, 2019) concluiu que o programa permitiu ganhos expressivos em saúde materna e infantil e em doenças transmissíveis, e listou sem rodeios os problemas: condições de trabalho e de moradia das agentes, capacidade dos postos, produtividade. É uma síntese interpretativa de estudos heterogêneos, não uma medida única de efeito. Em Cuba, o arranjo é o consultório do médico e da enfermeira da família instalado no bairro, descrito em reportagem do Boletim da Organização Mundial da Saúde (Gail Reed, 2008) e na MEDICC Review (C. Gorry, 2017) como base de uma rede que tem a policlínica comunitária no centro.

E no Brasil, o que se mediu? James Macinko e colegas (Journal of Epidemiology and Community Health, 2006) analisaram os 27 estados entre 1990 e 2002 e encontraram associação entre a expansão do então Programa Saúde da Família e a queda da mortalidade infantil, mesmo controlando saneamento, renda e escolaridade das mulheres; os autores o descrevem como contribuinte importante, embora não único. Davide Rasella e colegas (BMJ, 2014), com dados de 1.622 municípios de 2000 a 2009, associaram a cobertura consolidada do programa a menor mortalidade por doenças cerebrovasculares e cardíacas, sem efeito sobre mortes por acidentes, usadas como controle, e registraram que a cobertura aumentou o número de visitas domiciliares e de consultas. São estudos ecológicos: comparam territórios, não pessoas, e por isso mostram associação consistente, não a prova de que cada visita evita uma morte. Ainda assim, penso que poucas políticas de saúde brasileiras têm a seu favor um conjunto de evidências tão repetido.

No plano internacional, a ideia tem certidão de nascimento. A Declaração de Alma-Ata, de 1978, aprovada em conferência convocada pela OMS e pelo Unicef, pôs a atenção primária como chave para um nível aceitável de saúde no mundo; a Declaração de Astana, de 2018, renovou o compromisso político. São declarações, isto é, compromissos políticos sem força de tratado. Força de norma tem o Pacto Internacional sobre Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, promulgado no Brasil pelo Decreto 591/1992, cujo artigo 12 reconhece “o direito de toda pessoa de desfrutar o mais elevado nível possível de saúde física e mental” e inclui entre as medidas devidas “a criação de condições que assegurem a todos assistência médica e serviços médicos em caso de enfermidade”.

O que dá para exigir, e o que continua sendo política

Começo pelo que não existe, porque é o que mais frustra. Não há direito de escolher dia e hora para o médico ir ao domicílio, nem de receber visita médica porque o deslocamento é incômodo. A norma entrega a decisão à equipe, que planeja segundo necessidade e prioridade, e a visita do médico depende de indicação. Também não há, na PNAB, prazo para que um município alcance cobertura integral de Saúde da Família: a expansão é diretriz, com parâmetros recomendados e financiamento condicionado a equipes cadastradas.

O que existe é mais do que parece. Toda pessoa tem direito de saber qual unidade e qual equipe respondem pelo seu endereço, porque a definição do território é dever da gestão. A resposta “sua rua não tem cobertura” não encerra o assunto: a atenção básica deve ser ofertada a todas as pessoas, a Lei 8.080/1990 põe a universalidade de acesso como o primeiro princípio do sistema, e o município tem de indicar onde aquele morador será atendido. Para a pessoa acamada ou com grande dificuldade de locomoção, o pedido de avaliação para acompanhamento em domicílio é legítimo e merece resposta fundamentada, registrada no prontuário. E a família que recebe o agente comunitário tem direitos sobre o que ele anota, tema de um artigo próprio sobre o sigilo na visita domiciliar.

O caminho segue uma ordem que economiza tempo. Primeiro, a própria unidade: pedir por escrito a avaliação e guardar o protocolo. Sem resposta, a ouvidoria do SUS no município e a secretaria de saúde, lembrando que a Lei 13.460/2017 assegura ao usuário de serviço público a adequada prestação do serviço e a igualdade de tratamento. O conselho municipal de saúde é o lugar de discutir o mapa de cobertura, já que a PNAB lhe dá voz na definição dos arranjos de território. Quando a falta é coletiva (um bairro inteiro sem equipe, uma comunidade que a embarcação deixou de visitar), o instrumento adequado costuma ser a atuação do Ministério Público ou da Defensoria Pública, que podem cobrar do gestor o planejamento que a norma exige. O percurso completo, da unidade ao Judiciário, está no guia Saúde pelo SUS: o que o cidadão pode exigir, e por qual caminho.

O caso individual é diferente. Paciente restrito ao leito, com indicação clínica registrada e sem acompanhamento, ou dano que se liga à falta de uma visita que a equipe havia programado, são situações em que a discussão deixa de ser sobre política e passa a ser sobre uma prestação concreta. Se for esse o seu caso, entre em contato com o que tiver em mãos: o nome da unidade, os protocolos dos pedidos e os laudos que descrevem a limitação de locomoção.

Tratar a cobertura como política e não como direito individual deixa, é verdade, o morador do beco dependente da boa vontade de quem governa. A minha resposta é que a visita domiciliar só funciona como parte de uma equipe estável, com território e vínculo; uma visita isolada, imposta por liminar, resolve um dia e não o cuidado. Por isso sustento que a defesa jurídica mais eficaz dessa população é a coletiva, feita sobre o planejamento e o orçamento, e que a ação individual deve ficar para a prestação clínica indicada e negada. A imagem publicada pela médica Laís lembra o essencial: a norma já manda o SUS chegar àquele endereço. O trabalho do direito, a meu ver, é impedir que essa ordem seja tratada como favor.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.