O preso tem direito à saúde. E se o município nunca entrou na política do SUS?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

De 2003 a 2014, a saúde de quem está preso no Brasil foi organizada por um plano: a Portaria Interministerial nº 1.777, de 9 de setembro de 2003, dos Ministérios da Saúde e da Justiça, aprovou o Plano Nacional de Saúde no Sistema Penitenciário. Em 2 de janeiro de 2014, os mesmos ministérios passaram do plano a uma política: a Portaria Interministerial nº 1 instituiu a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional, a PNAISP, pactuada antes na Comissão Intergestores Tripartite, em reunião de 26 de setembro de 2013. A troca de palavra não é cosmética, e ajuda a responder a uma pergunta frequente: se a lei garante saúde a quem está preso, como pode haver unidade sem equipe de saúde nenhuma?

A resposta passa por um traço da política pouco conhecido fora da gestão do SUS. A PNAISP não se aplica sozinha a todo o território. Ela é uma política de adesão: o Estado pactua com a União, o município decide se entra, e o serviço só existe, para o SUS, quando está cadastrado. Entender esse desenho muda a quem se pergunta. Não muda, e isso precisa ficar claro desde já, o direito de quem está preso.

Do plano à política: o que mudou em 2014

Nathália Gomes Oliveira de Carvalho, em artigo de 2017 nos Cadernos Ibero-Americanos de Direito Sanitário (Fiocruz Brasília), comparou os dois atos. O estudo é documental e não mede atendimento; explica por que a norma mudou. Segundo o resumo, a PNAISP nasceu da avaliação da década de aplicação do plano de 2003, quando se verificou o esgotamento daquele modelo, restrito por não alcançar, entre outros pontos, a totalidade do itinerário carcerário. A autora conclui que a política trouxe avanços no acesso ao cuidado integral.

A Portaria de 2014 confirma a ambição. O art. 5º fixa como objetivo geral “garantir o acesso das pessoas privadas de liberdade no sistema prisional ao cuidado integral no SUS”. O art. 10 exige que os serviços de saúde nas unidades prisionais sejam estruturados “como pontos de atenção da Rede de Atenção à Saúde e cadastrados no Sistema Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES)”. E o art. 9º, I, admite dois arranjos para a atenção básica: as equipes das unidades básicas do território ou as Equipes de Saúde no Sistema Prisional, “observada a pactuação estabelecida”. No papel, a unidade prisional passa a ser um ponto da rede comum. A implantação, porém, fica entregue a um mecanismo federativo: entre os princípios do art. 3º está a “corresponsabilidade interfederativa”.

Quem pactua, quem adere e quem cadastra

O art. 13 da Portaria diz que “a adesão à PNAISP ocorrerá por meio da pactuação do Estado e do Distrito Federal com a União”, com termo de adesão, plano de ação estadual e aprovação pelo Ministério da Saúde; a adesão aprovada é publicada no Diário Oficial da União por ato específico do Ministro. O art. 14 trata do município numa frase que surpreende: “A adesão municipal à PNAISP será facultativa”. Ela pressupõe a adesão do Estado e população presa no território, com o mesmo rito de termo, plano e publicação.

Algumas peças ficaram para atos futuros. Para complexos ou unidades com mais de mil pessoas presas, a oferta de ações especializadas “será regulamentada por ato específico do Ministro de Estado da Saúde” (art. 9º, parágrafo único); o mesmo vale para a assistência farmacêutica (art. 11) e para os serviços de avaliação e acompanhamento da pessoa com transtorno mental em conflito com a lei (art. 12), tema que reaparece na equipe do SUS que faz a avaliação de sanidade mental pedida pelo juiz.

A página do Ministério da Saúde sobre adesão e habilitação, consultada em 11/10/2026, informa que “Todos os Estados da Federação encontram-se com adesão”. A mesma página acrescenta um dado que desloca o problema: estados e municípios podem pedir o credenciamento de equipes de Atenção Primária Prisional “a qualquer tempo, independentemente de adesão à PNAISP”, e lista a adesão municipal sob o título “Não é obrigatório para o credenciamento”. O que se exige, segundo o Ministério, é a proposta formal do gestor e o registro da equipe no cadastro nacional; o repasse federal só começa depois do credenciamento publicado e do cadastro correto.

Em termos práticos: a adesão estadual está feita, e a municipal é opcional e nem sequer pré-requisito da equipe. O serviço passa a existir para o SUS com o pedido do gestor, o credenciamento publicado e o cadastro. Sem ninguém para atender na unidade, a pergunta útil raramente é “o município aderiu?”. É “alguém pediu, credenciou e cadastrou uma equipe para esta unidade?”

A literatura de saúde coletiva registra o efeito desse desenho. Nancy Lôbo, Margareth Portela e Alexandra Sanchez, em estudo publicado em 2022 na revista Ciência & Saúde Coletiva, descreveram a saúde prisional do Pará com dados públicos secundários, inclusive do cadastro nacional de estabelecimentos. O potencial de cobertura das equipes vinculadas ao SUS chegou, no máximo, a 45,77%. Na introdução, as autoras atribuem à habilitação facultativa de estados e municípios o fato de nem toda atividade de saúde nas prisões estar sob a égide do SUS. O limite: é um estado, com dados secundários e um indicador de cobertura potencial, não de atendimento efetivo. Mostra que a lacuna é mensurável, não o que ocorre em outro estado.

O que a adesão não decide

Convém desfazer um equívoco antes que vire resposta de balcão. A PNAISP organiza o serviço; ela não cria o direito, e por isso a falta de adesão ou de equipe não o suprime. O direito vem da lei. A Lei de Execução Penal, no art. 14, diz que “a assistência à saúde do preso e do internado, de caráter preventivo e curativo, compreenderá atendimento médico, farmacêutico e odontológico”, e o § 2º do mesmo artigo já previu a unidade sem estrutura: “Quando o estabelecimento penal não estiver aparelhado para prover a assistência médica necessária, esta será prestada em outro local, mediante autorização da direção do estabelecimento.” A Lei 8.080/1990 garante, no art. 7º, a “universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência” e a “igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie”. Nenhuma dessas regras está condicionada a termo de adesão.

A meu ver, a adesão facultativa é uma escolha de organização compatível com uma federação em que estados e municípios têm gestão própria do SUS, e não vejo nela, por si, uma ilegalidade. O que ela não pode é ser usada como justificativa. “Aqui não tem equipe porque o município não aderiu” explica a ausência de um serviço estruturado; não autoriza deixar sem atendimento quem precisa dele. Nessa hipótese, a própria lei indica o caminho: atendimento em outro local.

Pode parecer formalismo: se o direito existe de qualquer modo, saber quem aderiu seria detalhe de gestor. Penso o contrário. Saber quem tinha de estruturar o serviço permite cobrar o ente certo, em vez de repetir à direção da unidade um pedido que ela, sozinha, não tem como atender. O direito não depende da adesão; a eficácia da cobrança depende de saber onde a adesão, o credenciamento ou o cadastro falharam.

O padrão internacional vai no mesmo sentido. As Regras Mínimas das Nações Unidas para o Tratamento de Presos, conhecidas como Regras de Mandela, foram adotadas pela Assembleia Geral na Resolução 70/175, de 17 de dezembro de 2015. São soft law: não são tratado nem têm decreto de promulgação; servem de parâmetro de interpretação. A Regra 24.1 diz: “The provision of health care for prisoners is a State responsibility” (a prestação de cuidados de saúde aos presos é responsabilidade do Estado, em tradução livre), e acrescenta que os presos devem ter os mesmos padrões de cuidado disponíveis na comunidade. A Regra 24.2 pede que os serviços sejam organizados “in close relationship to the general public health administration” (em estreita relação com a administração geral de saúde pública, tradução livre). A Regra 27.1 manda transferir a hospitais civis ou instituições especializadas quem precisa de tratamento especializado ou cirurgia. O desenho brasileiro é coerente com esse padrão; o que as Regras não admitem é que a responsabilidade se dilua entre os entes até não sobrar ninguém.

A França respondeu à mesma pergunta por outro caminho, escrevendo a saúde prisional na própria lei sanitária. O Code de la santé publique, no art. L6111-1-2 (redação da Ordonnance nº 2020-1733), lista entre os cuidados que os estabelecimentos de saúde podem dispensar, nas condições fixadas em regulamento, os destinados “aux personnes détenues en milieu pénitentiaire et, si nécessaire, en milieu hospitalier” (às pessoas detidas no meio penitenciário e, se necessário, no meio hospitalar, tradução livre). Lôbo, Portela e Sanchez incluem a França entre os pioneiros em transferir essa responsabilidade à autoridade de saúde. A comparação tem limite (também lá a norma remete a regulamento, e um artigo de código nada diz sobre a qualidade do atendimento), mas mostra a escolha de método: lá, o vínculo entre prisão e estabelecimento de saúde está no código; aqui, depende de pactuação entre os entes.

A quem a pergunta deve ser feita

O artigo sobre o direito de quem está preso ao SUS e o que a família pode cobrar trata da ordem dos pedidos: a direção da unidade, a Defensoria Pública, o Ministério Público. O mecanismo da adesão acrescenta um interlocutor que costuma ficar de fora: o gestor de saúde, isto é, a secretaria estadual ou municipal responsável pelo território. É ela quem pactua o plano de ação, pede o credenciamento da equipe e mantém o cadastro. A direção prisional autoriza a saída para atendimento; quem faz existir o serviço dentro da unidade é a gestão do SUS.

Daí perguntas concretas, que se fazem por escrito à secretaria de saúde ou à Ouvidoria do SUS. Há equipe de atenção primária prisional credenciada para esta unidade? Ela está cadastrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, cuja consulta de estabelecimentos é pública no site do DataSUS? Se não há equipe, qual unidade básica do território responde pela atenção básica dessas pessoas, como admite o art. 9º, I, da Portaria? E, havendo necessidade de atendimento especializado ou hospitalar, para onde a rede encaminha? A resposta escrita mostra se a falha é de adesão, de credenciamento, de cadastro ou de execução, coisa que a frase “não tem estrutura” nunca mostra.

Saber que o município não aderiu, ou que não há equipe cadastrada, não produz atendimento por si, nem abre discussão sobre pena ou regime, que correm na execução penal. O que a informação faz é tirar a conversa do terreno da impossibilidade e levá-la ao da responsabilidade: a lei já disse que o atendimento será prestado em outro local, e a política já disse quem deveria ter estruturado a equipe.

Se um familiar está numa unidade sem equipe de saúde e a resposta recebida até agora foi apenas a falta de estrutura, entre em contato com as respostas que já tiver por escrito e o nome do município onde fica a unidade: é a partir delas que se identifica qual ente deixou de fazer a sua parte. A lógica geral de cobrar o sistema público está no guia sobre o que o cidadão pode exigir do SUS.

Penso que a frase mais importante desse desenho é a que a Portaria não escreveu e a lei já tinha escrito antes dela: a adesão define quem organiza o serviço, mas quem está sob custódia continua sendo usuário do SUS, com ou sem termo assinado no seu município.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.