A alta chegou e o cuidado sobrou para a família: o que o hospital deve entregar

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A Lei Orgânica da Saúde tem uma frase curta que quase nenhuma família conhece. Ao tratar do atendimento e da internação em casa, o art. 19-I, § 3º, da Lei 8.080/1990 diz que eles “só poderão ser realizados por indicação médica, com expressa concordância do paciente e de sua família”. Concordância expressa. A lei não presume que a casa seja um prolongamento do leito, nem que a filha ou o marido estejam disponíveis só porque são parentes. Ela pede que alguém diga sim.

O dispositivo foi escrito para a atenção domiciliar do SUS, e não deve ser vendido como regra universal. Mas carrega uma ideia que vale para toda alta em que o cuidado muda de mãos: levar tarefas de saúde para dentro de uma casa depende de quem vai recebê-las. É aí que muitas altas falham. O paciente sai com a receita, e a família descobre na primeira noite que ninguém explicou como trocar o curativo ou o que fazer se a sonda sair.

A norma chama a alta de transferência do cuidado

A Política Nacional de Atenção Hospitalar, instituída pela Portaria GM/MS nº 3.390/2013 e hoje consolidada no Anexo XXIV da Portaria de Consolidação nº 2/2017, dedica um artigo ao momento da saída. O art. 17 do Anexo diz que “a alta hospitalar responsável, entendida como transferência do cuidado, será realizada por meio de” três providências: “orientação dos pacientes e familiares quanto à continuidade do tratamento, reforçando a autonomia do sujeito, proporcionando o autocuidado”; “articulação da continuidade do cuidado com os demais pontos de atenção da RAS, em particular a Atenção Básica”; e mecanismos de desospitalização, “como as de cuidados domiciliares pactuados na RAS”.

Transferência pressupõe alguém que entrega e alguém que recebe sabendo o que recebe. A mesma política define o Plano Terapêutico como o “plano de cuidado de cada paciente, resultado da discussão da equipe multiprofissional”. Se há um plano de cuidado dentro do hospital, a alta responsável é o momento em que a parte dele que continua em casa é traduzida para quem vai executá-la.

O alcance tem limite. O art. 2º do Anexo aplica a política “a todos os hospitais, públicos ou privados, que prestem ações e serviços de saúde no âmbito do SUS”; o hospital que atende só por plano e particular não está formalmente vinculado a ela. Penso, ainda assim, que ela serve de régua para qualquer serviço: é o Ministério da Saúde dizendo o que uma alta bem feita contém. E todo médico responde ao art. 34 do Código de Ética Médica, que veda “deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento”; os riscos do que vai acontecer em casa entram aí.

Se o paciente é pessoa idosa, a lei é mais direta. O art. 18 do Estatuto da Pessoa Idosa manda as instituições de saúde atenderem a critérios mínimos, “promovendo o treinamento e a capacitação dos profissionais, assim como orientação a cuidadores familiares e grupos de autoajuda”. Orientar o cuidador familiar, ali, é dever da instituição.

A família consegue cuidar, ou foi obrigada a cuidar?

Uma família consegue cuidar quando tem quem fique, sabe executar o que foi deixado, reconhece os sinais de piora e tem para onde ligar. Foi obrigada a cuidar quando nada disso foi verificado e a alta simplesmente aconteceu: o leito foi liberado, a tarefa técnica foi junto e ninguém perguntou se havia quem a recebesse.

O silêncio da família no corredor não é concordância. A meu ver, é essa a lição do § 3º do art. 19-I: a lei exige concordância expressa porque sabe que, com o leito sendo disputado, ninguém discute. Fora do SUS o dispositivo não incide diretamente, mas a ideia de que a casa precisa estar apta aparece na regra sanitária. A RDC Anvisa nº 11/2006, que regula os serviços de atenção domiciliar públicos e privados, lista no item 4.15 critérios de inclusão para a internação domiciliar, como água potável, energia elétrica, meio de comunicação de fácil acesso e ambiente com janela específico para o paciente. Se o domicílio precisa ser avaliado para receber um paciente com equipe, parece-me incoerente presumi-lo pronto para recebê-lo sem equipe alguma.

Isso não dá à família o poder de recusar qualquer alta. Se o paciente está clinicamente apto e o que resta é recuperação e retorno ambulatorial, segurar o leito não é direito de ninguém. A distinção serve para exigir que a saída venha com o que a norma descreve, não para manter internado quem não precisa. O caso inverso, em que a operadora empurra o paciente para casa, tem respostas próprias em O plano quer me mandar para casa. Posso recusar o home care?.

O que pedir por escrito antes de sair

Nenhuma norma brasileira traz lista fechada de documentos de alta. Há o dever de orientar, de articular a continuidade e de informar riscos; os itens abaixo tornam isso verificável, para que nada vire lembrança contra lembrança:

O resumo da internação: diagnósticos, o que foi feito, o estado em que o paciente sai.
A prescrição completa e legível: dose, horário e duração de cada medicamento, e o que mudou em relação ao uso anterior.
As tarefas técnicas que continuam em casa: curativo, sonda, aspiração, insulina, oxigênio; com que frequência e quem faz. Se a resposta for “a família”, isso precisa estar escrito.
O registro da orientação: quem ensinou, a quem, o quê e quando. É a prova de que a transferência aconteceu; sem ela, o prontuário decide sozinho.
Os sinais de alerta e para onde voltar, com o serviço e o telefone.
O encaminhamento: retorno, unidade básica, ambulatório ou serviço de atenção domiciliar, com data ou com o caminho para marcar.
Os materiais e insumos, e de onde virão: do plano, do SUS ou da família.
Havendo indicação de home care, o relatório médico que a sustenta, com procedimentos e carga horária; o conteúdo dele está em Home care: o relatório que transforma a alta hospitalar em internação domiciliar.

Se for preciso reconstruir o que aconteceu, a cópia do prontuário é do paciente: o art. 88 do Código de Ética Médica veda ao médico “deixar de lhe fornecer cópia quando solicitada”. Vale aqui o mesmo raciocínio da alta de emergência, de que decide o que ficou escrito antes da piora, desenvolvido em Recebi alta e piorei: o que a lei exige de uma alta de pronto-socorro.

Quando a necessidade é de enfermagem e quando é de gente

Nem toda dificuldade de cuidar em casa gera direito a home care. Quando o paciente precisa de apoio para banho, alimentação, locomoção e companhia, a figura é o cuidador, e o STJ tem atribuído essa tarefa à família. No AgInt no REsp 2.097.702/SP, julgado em 14 de abril de 2025, a Quarta Turma registrou que “a atenção domiciliar não supre a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador, salvo cobertura contratual quanto a este último”. A RDC 11/2006 define o cuidador como pessoa “com ou sem vínculo familiar”, fora da equipe técnica.

A fronteira se desloca quando fica em casa um procedimento de saúde: aspiração de traqueostomia, ventilação, curativo complexo, medicação injetável frequente. Pelo plano, a internação domiciliar oferecida em substituição à hospitalar deve obedecer, segundo o art. 13 da RN ANS 465/2021, às exigências da Anvisa e a parte das coberturas da internação; a atenção domiciliar que não substitui internação segue o contrato. Até onde valem os critérios com que a operadora diz que o paciente “não pontuou” está em Os “critérios de elegibilidade” do home care: até onde a tabela da operadora vale; o quadro geral, no guia sobre negativa de cobertura do plano.

Pode-se perguntar por que o hospital deveria se ocupar da capacidade da família, se o cuidado de rotina é dela. Porque ser responsável pelo cuidado e ter direito a ser orientado para prestá-lo não se excluem; a obrigação de cuidar é o que torna o ensino indispensável. O que a lei de 2024 reconhece a quem cuida sem revezamento, e o que ainda não garante, está em artigo sobre a Política Nacional de Cuidados.

O que a pesquisa permite afirmar sobre planejar a saída

A revisão Cochrane de Gonçalves-Bradley, Lannin, Clemson, Cameron e Shepperd, de 2022, reuniu 33 ensaios randomizados (12.242 participantes) comparando plano de alta individualizado com alta de rotina. Para idosos internados por condição clínica, o plano estruturado provavelmente reduz um pouco o tempo de internação e as readmissões em cerca de três meses, com certeza moderada; no estado de saúde, a diferença foi pequena ou nula, e a satisfação dos cuidadores apareceu num único ensaio, com certeza muito baixa. A conclusão é modesta, e por isso útil: o efeito existe justamente no que a família sente, a volta ao hospital.

No Brasil, Silva e colegas, na Revista Brasileira de Enfermagem em 2020, entrevistaram 11 cuidadores familiares de idosos dependentes após a alta, em Juiz de Fora. O cuidador não reconhecia planejamento, periodicidade do cuidado nem apoio nos procedimentos exigidos, e os autores defendem planejamento compartilhado entre equipe e família desde a alta. Amostra pequena e local: o estudo mostra como a falha acontece, não com que frequência.

Nos Estados Unidos, os hospitais do Medicare estão sujeitos ao 42 CFR § 482.43, que exige um planejamento da alta que inclua “the patient and his or her caregivers/support person(s) as active partners” (tradução livre: o paciente e seus cuidadores ou pessoas de apoio como parceiros ativos) e avalie a disponibilidade dos serviços necessários e o acesso do paciente a eles. É condição de pagamento federal, não direito amplo, num sistema diferente. Mostra, porém, que tratar o cuidador como parte do planejamento é escolha normativa possível, e a norma brasileira, ao falar em orientação de pacientes e familiares, aponta na mesma direção com menos detalhe.

A pergunta que cabe ao seu caso

Nem toda alta difícil é irregular. A família pode estar exausta e a casa ser pequena sem que o hospital tenha falhado. A falha começa quando a tarefa técnica foi transferida sem orientação, sem encaminhamento e sem que alguém perguntasse se havia quem a recebesse. Se foi assim, ou se a alta veio com indicação de home care que não se cumpre, entre em contato trazendo o resumo da internação, a prescrição e o que foi dito à família na saída.

E faça ao próprio caso a pergunta que a norma pressupõe e quase ninguém formula: o que exatamente passou do hospital para a nossa casa, e existe, em algum papel, o nome de quem nos ensinou a fazer isso?

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.