Quando o home care é negado, a resposta da operadora costuma citar uma sigla ou uma tabela: o paciente “não pontuou” no instrumento de elegibilidade, a avaliação interna concluiu por “ausência de critérios técnicos”. Soa definitivo — e raramente é. Vale entender o que são esses instrumentos e qual o peso que a Justiça lhes dá.
O que são as tabelas de elegibilidade
São instrumentos de avaliação — alguns de uso corrente no setor, outros criados pela própria operadora — que pontuam a complexidade do paciente para classificar o suporte domiciliar indicado: de visitas periódicas a internação domiciliar com plantão. Como ferramenta clínica, têm valor. O problema é o uso normativo: transformar a pontuação em barreira automática de cobertura, por cima da prescrição fundamentada do médico que efetivamente acompanha o paciente.
O que a jurisprudência tem dito
O padrão consolidado é claro em dois pontos. Primeiro: sendo o home care substitutivo de uma internação hospitalar coberta, a negativa genérica é abusiva — não se pode cobrir o mais (o hospital) e recusar o menos (a casa), quando há indicação. Segundo: critérios unilaterais da operadora não se sobrepõem à prescrição do médico assistente; divergência técnica séria se resolve por junta médica regulada, não por carimbo administrativo. A tabela é argumento, não veto.
Onde a operadora tem razão às vezes
Honestidade técnica: nem toda negativa é abusiva. Quando o que a família precisa é de apoio nas atividades diárias — higiene, alimentação, companhia —, a figura é o cuidador, que não é prestação de saúde devida pelo plano. E quando o pedido vem sem detalhamento (o genérico “necessita de home care”), a recusa encontra espaço legítimo. A fronteira entre cuidado técnico e apoio não técnico é exatamente o que o relatório médico precisa demarcar.
Como enfrentar a negativa
- Peça a negativa por escrito, com o instrumento e a pontuação utilizados.
- Responda com relatório do médico assistente: quadro, dispositivos em uso, cuidados por tipo e frequência, e por que o suporte indicado é técnico (enfermagem, fisioterapia, fono) e não apenas apoio.
- Se houver risco na demora (alta hospitalar travada, paciente instável em casa), a tutela de urgência é o caminho natural.
O panorama geral do tema está no artigo home care negado pelo plano; a versão pública, no artigo sobre atenção domiciliar pelo SUS. Para uma análise responsável do seu caso, o escritório está à disposição.
Este artigo integra o guia do escritório sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde, onde os eixos comuns — rol da ANS, junta médica e prova — estão desenvolvidos.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.