O Brasil já foi declarado em falta pela morte de uma grávida. O que aquela decisão vale para quem perde alguém no parto hoje?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Em 25 de julho de 2011, um órgão das Nações Unidas concluiu que o Brasil havia violado um tratado por causa da morte de uma mulher grávida atendida numa unidade de saúde da Baixada Fluminense, em novembro de 2002. O caso tem nome — Alyne da Silva Pimentel Teixeira — e um número de documento: a comunicação nº 17/2008 do Comitê para a Eliminação da Discriminação contra a Mulher, o Comitê da CEDAW. Quinze anos depois, quase ninguém que perde alguém no parto sabe que isso existe, e menos gente ainda sabe o que aquela decisão vale, de fato, num processo brasileiro.

A resposta honesta tem duas metades. A decisão não é uma sentença que se execute aqui, e quem diz que “a ONU condenou o Brasil e mandou pagar” está errando o instrumento. Mas o raciocínio que ela fixou — de quem o Estado responde quando terceiriza a assistência, e do que ele nunca deixa de dever — já vale no Brasil por outra via, e é exatamente o que decide muitos casos de morte materna evitável. Este artigo separa as duas metades.

O que aconteceu, segundo o documento oficial

Os fatos estão nos parágrafos 2.1 a 2.5 das Views do Comitê, o único registro oficial do caso. Alyne, brasileira, negra, nascida em 1974, estava no sexto mês de gestação quando procurou uma unidade de saúde em 11 de novembro de 2002 com náusea intensa e dor abdominal. Recebeu medicação para enjoo, vitamina B12 e um tratamento para infecção vaginal; exames de sangue e urina foram marcados para dois dias depois, “as a precautionary measure” (como medida de precaução, na tradução do escritório), e ela foi mandada para casa. Piorou. Voltou em 13 de novembro, foi internada às 8h25 e, por volta das 11h, um ultrassom confirmou a ausência de batimento fetal. Ela morreu dias depois. O documento nomeia a unidade; o escritório não a nomeia aqui, porque a ação civil movida pela família no Brasil ainda estava pendente quando o Comitê decidiu, e instituição identificável sem decisão definitiva não entra em texto público.

A mãe de Alyne, representada por duas organizações, levou o caso ao Comitê em 30 de novembro de 2007. O Brasil respondeu. E o que o Brasil respondeu é a parte mais importante para quem lê este artigo hoje.

A defesa do Estado, e a resposta que virou a régua

O parágrafo 7.5 registra a tese do governo brasileiro: a falha do atendimento seria imputável à instituição privada, não ao Estado. O próprio Estado, porém, “acknowledged shortcomings in the system used to contract private health services and, by extension, the inspection and control thereof” — reconheceu deficiências no sistema de contratação de serviços privados de saúde e, por extensão, na sua inspeção e controle (tradução do escritório).

O Comitê respondeu com a frase que sustenta este artigo: “the State is directly responsible for the action of private institutions when it outsources its medical services and that, furthermore, the State always maintains the duty to regulate and monitor private health-care institutions”. Em português, pelo escritório: o Estado é diretamente responsável pela ação das instituições privadas quando terceiriza os seus serviços médicos e, além disso, mantém sempre o dever de regular e fiscalizar as instituições privadas de saúde. E o Comitê ancorou isso, com todas as letras, “in the Brazilian Constitution (articles 196-200)” — nos artigos 196 a 200 da Constituição brasileira.

Repare no que isso significa. O órgão internacional não inventou um dever novo para o Brasil; ele apontou para o dever que a Constituição brasileira já enunciava. É por isso que a decisão importa mesmo não sendo executável: ela lê o direito brasileiro de fora, e lê do jeito que os tribunais brasileiros também leem quando reconhecem a responsabilidade do poder público por falha da unidade conveniada. O escritório tratou desse eixo, pelo lado da clínica de diálise conveniada, em artigo próprio.

O que o Comitê declarou, exatamente

O dispositivo está no parágrafo 8. O Comitê considerou que o Estado brasileiro violou as obrigações do artigo 12 da Convenção (acesso à saúde), do artigo 2, “c” (acesso à justiça) e do artigo 2, “e” (o dever de diligência de regular a atividade dos prestadores privados), em conjunto com o artigo 1. Esses artigos têm texto oficial em português, porque a Convenção foi promulgada pelo Decreto nº 4.377/2002. O art. 12, § 2, diz que os Estados-Partes “garantirão à mulher assistência apropriadas [sic] em relação à gravidez, ao parto e ao período posterior ao parto, proporcionando assistência gratuita quando assim for necessário”. O art. 2, “e”, obriga a “tomar as medidas apropriadas para eliminar a discriminação contra a mulher praticada por qualquer pessoa, organização ou empresa” — é a base do dever de fiscalizar o privado.

Há um segundo achado, no parágrafo 7.7, que raramente aparece nos resumos: o Comitê concluiu que Alyne foi discriminada “not only on the basis of her sex, but also on the basis of her status as a woman of African descent and her socio-economic background” — não só por ser mulher, mas por ser mulher negra e pela sua condição socioeconômica. É uma das primeiras vezes em que um órgão de tratado tratou a morte materna como discriminação interseccional, e o Brasil é o Estado do caso.

O que a decisão pode e o que não pode

Aqui está a metade que os textos de divulgação costumam pular. O Comitê da CEDAW não é um tribunal. O que ele produz, nos termos do Protocolo Facultativo (promulgado no Brasil pelo Decreto nº 4.316/2002 e em vigor para o país desde 28 de setembro de 2002 — completa hoje 24 anos), são “opiniões” e “recomendações”. O art. 7, § 4, do Protocolo diz que o Estado “dará a devida consideração às opiniões do Comitê, juntamente com as recomendações deste último, se houver, e apresentará ao Comitê, dentro de seis meses, resposta por escrito”. Devida consideração e resposta em seis meses. Não é título executivo, não reforma sentença brasileira e não fixa valor: o parágrafo 8 recomendou reparação adequada, “including adequate financial compensation”, à mãe e à filha de Alyne, sem dizer quanto.

As recomendações gerais também estão no parágrafo 8, e são seis: assegurar acesso de todas as mulheres a atenção obstétrica de emergência adequada; capacitar profissionais em direitos reprodutivos; garantir remédios judiciais efetivos e capacitar o Judiciário; assegurar que “private health-care facilities comply with relevant national and international standards on reproductive health care”; impor sanções adequadas aos profissionais que violem esses direitos; e reduzir mortes maternas evitáveis pela implementação do Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna, inclusive com comitês de mortalidade materna onde ainda não existam. O parágrafo 9 pediu, ainda, que o Brasil traduzisse a decisão para o português e a divulgasse. Não há versão oficial em português até hoje — o que explica por que este artigo traduz por conta própria e diz que o faz.

E a demora do processo brasileiro também entrou na conta

O parágrafo 7.8 é o que mais interessa a quem tem uma ação em curso. O Comitê anotou que nenhum procedimento havia sido aberto para apurar a responsabilidade de quem atendeu Alyne; que a ação civil ajuizada pela família em fevereiro de 2003 “is still pending” em 2011, embora o Estado tivesse dito que a sentença sairia em julho de 2008; e que os dois pedidos de tutela antecipada — “a judicial mechanism which could have been used to avoid unwarranted delays” — foram negados. Com isso, concluiu que o Brasil “failed to comply with its obligation to ensure effective judicial action and protection”. A demora e a negativa das medidas urgentes não foram tratadas como detalhe processual: foram parte da violação.

Morte no parto não é, por si, erro nem violação

É preciso dizer isto com clareza, porque o caso é forte e a tentação de generalizar é grande. O que o Comitê examinou não foi “uma morte materna”: foi um atendimento inicial que mandou a paciente para casa com sintomas graves, um agravamento documentado em 48 horas e uma cadeia de atrasos depois da internação. Há mortes maternas em que nada disso ocorre — em que a emergência obstétrica é reconhecida e tratada no tempo certo e, ainda assim, o desfecho é ruim. Nesses casos não há erro, e o direito não presume culpa pelo resultado. O que se apura, caso a caso, é se a conduta foi a indicada e se ficou registrada, como o escritório explica no artigo sobre erro obstétrico e no guia completo sobre erro médico.

O que o caso Alyne acrescenta a essa apuração é uma camada: quando a unidade é privada mas atende pelo sistema público, a pergunta “quem responde?” não termina na clínica. O Estado que contratou, e que tinha o dever de fiscalizar, também está na equação — e isso não depende do Comitê; ele apenas reforçou, de fora, o que os arts. 196 a 200 da Constituição já dizem.

O que vale guardar

A decisão do Comitê da CEDAW no caso Alyne é opinião e recomendação de um órgão de tratado a que o Brasil aderiu por decreto — não sentença executável, não valor fixado, não reforma de decisão judicial. O que ela fixou, e que vale aqui por força da própria Constituição, é que o Estado responde pela unidade privada que atende em seu nome e nunca se exonera do dever de fiscalizar; que a demora do processo e a negativa de medidas urgentes podem ser, elas mesmas, parte da falha; e que morte materna evitável tem dimensão de discriminação. Se houve ou não erro em um caso concreto continua a depender do prontuário, do tempo de resposta e da conduta indicada para aquela emergência. Se você perdeu alguém no parto ou no puerpério e quer entender o que o registro do atendimento mostra, entre em contato: o escritório lê o prontuário antes de dizer se há caminho — e diz também quando não há.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.