Christina Applegate e a esclerose múltipla: o plano cobre os exames que vigiam o tratamento?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

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Em março de 2026, o jornal britânico The Guardian publicou um trecho das memórias da atriz Christina Applegate, You With the Sad Eyes. Ela escreve que foi diagnosticada com esclerose múltipla em 2021 e que soube da doença numa videochamada em que o neurologista lhe mostrou imagens do cérebro: “Here are the lesions”, disse ele, “There are about 30” (aqui estão as lesões; são cerca de 30). Conta também como vive o tratamento: “I have infusions every six months to slow the disease’s progress, but those infusions kill all my B cells”, o que a deixa, nas palavras dela, propensa a infecções. Ela não nomeou o medicamento, e o artigo não tenta adivinhá-lo. Nada se sabe, nem se afirma aqui, sobre os serviços, os exames ou as escolhas clínicas do tratamento dela além do que ela própria escreveu.

O relato junta, em poucas linhas, as duas coisas que o tratamento moderno da esclerose múltipla precisa vigiar: a doença, que se vê na ressonância, e o próprio remédio, que mexe na imunidade e cobra exames para ser seguro. Para quem se trata pelo plano de saúde, a pergunta prática é se esses exames de vigilância têm a mesma cobertura do tratamento que eles acompanham. O artigo examina o que a ciência sabe sobre esse monitoramento, o que dizem o protocolo e as bulas, como o rol da ANS trata cada exame, como três países resolveram a questão e o que se pode exigir.

Dois monitoramentos: o da doença e o do remédio

O primeiro monitoramento mede se o tratamento funciona. Surtos, progressão da incapacidade e lesões novas na ressonância magnética são o que o neurologista compara de uma avaliação para outra. O consenso internacional de 2021 sobre o uso da ressonância na esclerose múltipla, que reuniu três grupos de especialistas da Europa e da América do Norte (Wattjes e colaboradores, The Lancet Neurology), revisou as recomendações anteriores para “improve the use of MRI for diagnosis, prognosis, and monitoring” e destacou a sequência FLAIR tridimensional como a principal do exame de crânio, justamente pela capacidade de identificar lesões novas “to monitor treatment effectiveness”. A ressonância de seguimento, em outras palavras, não é exame de luxo: é a régua com que se decide manter ou trocar o medicamento, tema que o escritório tratou no artigo sobre o relatório na troca de linha de tratamento.

O segundo monitoramento mede o preço do tratamento. As terapias de alta eficácia agem sobre o sistema imunológico, e cada classe tem seu risco próprio. Os anticorpos anti-CD20, que eliminam os linfócitos B, como os que Christina Applegate descreve sem nomear, podem reduzir as imunoglobulinas do sangue. A revisão de Alvarez e colaboradores (Multiple Sclerosis and Related Disorders, 2023) registra que, nesses pacientes, a hipogamaglobulinemia “has been associated with an increased risk of infections”, e admite um vazio: “there is currently no generally accepted monitoring and treatment approach among clinicians treating patients with MS”. Um estudo de vida real com 160 pacientes em anti-CD20 acompanhados num centro terciário (Fernandes e colaboradores, Frontiers in Neurology, 2025) encontrou correlação positiva entre complicações infecciosas graves e níveis mais baixos de IgG. É um estudo retrospectivo, de um só centro, e não fixa calendário.

Para o natalizumabe, o risco que domina é outro: a leucoencefalopatia multifocal progressiva, a LEMP, infecção oportunista do cérebro causada pelo vírus JC. O protocolo brasileiro a descreve como uma infecção que “pode ser fatal ou resultar em incapacidade grave” e aponta como fatores de risco a presença de anticorpos anti-JCV, mais de dois anos de tratamento com natalizumabe ou fingolimode e o uso prévio de imunossupressor. O vírus é comum. Em 1.102 pacientes brasileiros com esclerose múltipla, testados pelo ensaio do programa STRATIFY-JCV, Branco e colaboradores (Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2018) encontraram 57,1% com anticorpos e uma taxa de soroconversão de 18,5% em 22 meses, perfil semelhante ao descrito em outros países. A soroconversão explica por que o exame se repete: um resultado negativo de hoje não garante o de amanhã.

Nas duas vigilâncias, o exame não é acessório: na terapia imunológica, ele condiciona a dose seguinte. Qual exame, com que intervalo e para qual paciente é decisão do neurologista, à luz do medicamento em uso e do histórico da pessoa.

O que dizem o protocolo e as bulas

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da esclerose múltipla do Ministério da Saúde, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 8/2024, cujo anexo, segundo o Ministério, foi alterado em junho de 2025, parte de uma premissa útil também fora do SUS: “Na maioria dos casos, o monitoramento dos pacientes é clínico-laboratorial. O monitoramento dos eventos adversos dos medicamentos ou classe de medicamentos deve ser feito de acordo com o medicamento específico em uso.” Para as betainterferonas, por exemplo, pede hemograma, enzimas hepáticas e bilirrubina a 30, 60 e 180 dias do início e depois a cada seis meses. Para o natalizumabe, é taxativo: “O hemograma deve ser realizado mensalmente antes de cada infusão”; e, nos pacientes de maior risco de LEMP, manda estabelecer “pelo menos duas RM anuais”. Sobre o vírus, previne contra o alarme: “O teste do vírus JC positivo não determina necessariamente o desenvolvimento de LEMP, uma vez que o vírus é amplamente difundido na população.”

O protocolo, porém, não tem esquema para os anti-CD20 em uso na esclerose múltipla, por uma razão simples: o seu quadro histórico registra que a Conitec avaliou o ocrelizumabe e o ofatumumabe nas indicações pedidas e não os incorporou ao SUS. Para essa classe, as regras de vigilância estão nas bulas. A bula do ocrelizumabe aprovada pela FDA, revisada em maio de 2026, manda rastrear a hepatite B e dosar as imunoglobulinas antes de começar; manda, “Prior to every infusion”, verificar se há infecção ativa; e manda monitorar as imunoglobulinas “during OCREVUS treatment and after discontinuation of treatment, until B-cell repletion” (durante o tratamento e depois de interrompê-lo, até a recomposição das células B). Para o natalizumabe, a informação do produto aprovada pela agência europeia de medicamentos recomenda testar os anticorpos anti-JCV antes de iniciar, repetir o teste dos negativos “every 6 months”, e ter uma ressonância de referência recente, “usually within 3 months”, repetida “at least on a yearly basis”, com exames mais frequentes, de três em três ou de seis em seis meses, para quem tem risco maior.

O quadro é desigual: para os medicamentos do protocolo, o calendário está numa norma do Ministério; para os demais, nas bulas e numa literatura ainda sem consenso sobre as imunoglobulinas. Em qualquer caso, quem traduz a regra geral para a pessoa concreta é o médico que a acompanha.

No plano de saúde: o que a lei garante e o rol, exame por exame

A Lei 9.656/1998 garante, no plano com segmento ambulatorial, “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, I, “b”). A regra não fala em protocolo, calendário ou número de vezes. A RN 465/2021, que é a norma do rol, segue a mesma lógica: os procedimentos nela listados “serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I – médico assistente” (art. 6º, § 1º). Onde nenhum protocolo fixa o calendário, a lei entregou a solicitação ao médico do caso.

O Anexo I do rol, consolidado até a RN 678/2026, traz quase todos os exames da vigilância:

• Hemograma completo, transaminases (TGO e TGP) e TSH: no rol, sem diretriz de utilização.
• IgG, IgA e IgM totais: no rol, sem diretriz.
• Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias por citometria de fluxo, que conta os linfócitos B: no rol, como procedimento de alta complexidade, sem diretriz.
• Ressonância magnética de crânio (encéfalo): no rol, alta complexidade, sem diretriz.
• Rastreio de tuberculose e de hepatite B antes de iniciar: prova tuberculínica e marcadores da hepatite B no rol, sem diretriz; o ensaio de liberação de interferon gama, no rol, mas com diretriz de utilização que o pedido precisa atender.
• Anticorpos contra o vírus JC: o Anexo I não traz rubrica com o nome do vírus.

Os prazos de atendimento vêm da RN 566/2022 (art. 3º): até 3 dias úteis para exames de análises clínicas, até 10 dias úteis para os demais serviços de diagnóstico ambulatorial e até 21 dias úteis para os procedimentos de alta complexidade, como a ressonância e a imunofenotipagem. A RN 623/2024, em vigor desde julho de 2025, fixa prazos de resposta à solicitação de cobertura (art. 12) e obriga a operadora a reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante (art. 14). Para quem recebe infusões em intervalos fixos, os prazos importam: um exame de alta complexidade que demora o máximo pode empurrar a dose seguinte.

Duas fronteiras precisam ser ditas. A primeira é a segmentação. No contrato só hospitalar, a lei garante os “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença” durante a internação (art. 12, II, “d”); a vigilância feita entre uma infusão e outra, em laboratório ou na clínica de imagem, fica fora desse segmento. A segunda é a periodicidade. Para exame do rol sem diretriz, a recusa por “já fez este ano” não tem apoio no texto: nem a lei nem a rubrica fixam intervalo, e o pedido médico que diz a finalidade (vigilância de terapia imunológica, data da última dose, data da próxima) é o que afasta a suspeita de repetição desnecessária. O pedido sem finalidade, só “hemograma” ou só “ressonância”, enfraquece a si mesmo.

O anti-JCV é o caso difícil. Fora do rol pela busca textual, a cobertura passa ao art. 10, § 13, da Lei 9.656, incluído pela Lei 14.454/2022, que admite tratamento ou procedimento fora do rol prescrito pelo médico assistente, com comprovação de eficácia baseada em evidências e plano terapêutico, ou com recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7.265 (julgada em 18 de setembro de 2025), submeteu essa cobertura a cinco critérios cumulativos, entre eles a prescrição do assistente, a inexistência de alternativa adequada no rol, a comprovação científica de eficácia e segurança e o registro na Anvisa. Aplicados a um exame de estratificação de risco, esses critérios pedem um relatório que explique por que o resultado muda a conduta, por exemplo na decisão de manter ou trocar o natalizumabe, e que mostre que nenhum exame do rol cumpre a mesma função. A resposta honesta, aqui, é que depende do relatório e do caso.

Quem se trata pelo SUS encontra outra lógica: o calendário é o do protocolo, e o acompanhamento segue a organização da rede, descrita no artigo sobre Guta Stresser e o cuidado entre consultas na esclerose múltipla. Um detalhe do protocolo vale nos dois mundos. Ao tratar do rastreio de tuberculose durante o seguimento, ele ressalva que “a dispensação dos medicamentos para a doença de base não deve ser condicionada à apresentação desses exames”. O exame vigia o remédio; não serve de pretexto para suspendê-lo.

Direito comparado: onde mora a regra do monitoramento

Os três exemplos abaixo, lidos nas fontes oficiais, põem a mesma regra em lugares diferentes: na bula, no pacote de um regime especializado e numa lista de doenças.

1. Estados Unidos: a vigilância escrita na bula

Nos Estados Unidos, a bula aprovada pela FDA é o documento que define as condições de uso do medicamento, e a do ocrelizumabe fixa o roteiro da vigilância: rastreio da hepatite B e dosagem de imunoglobulinas antes do início (item 2.1), verificação de infecção ativa antes de cada infusão (item 2.2) e monitoramento das imunoglobulinas durante e depois do tratamento, “especially in the setting of recurrent serious infections” (item 5.4). A bula não é lei de cobertura e não obriga nenhum seguro a pagar o exame; o que ela faz é tirar a vigilância do campo da preferência individual. Quando a própria bula manda dosar algo antes de cada infusão, o exame é parte do modo de usar o remédio.

2. Alemanha: o exame dentro do pacote do regime especializado

Na Alemanha, a resolução do Comitê Federal Conjunto (G-BA) de 15 de dezembro de 2022, que incluiu a esclerose múltipla no atendimento ambulatorial especializado do § 116b do Livro V do Código Social, define o que o regime abrange. Na lista de diagnóstico estão “Bildgebende Verfahren (zum Beispiel Ultraschalluntersuchungen, Röntgen, CT, MRT)” e “Laboruntersuchungen”; na de tratamento, a “Behandlung von Therapienebenwirkungen” (tratamento de efeitos adversos da terapia) e o planejamento, a execução e o controle do tratamento. O apêndice com os procedimentos faturáveis traz, entre outros, a ressonância do neurocrânio e a detecção molecular de poliomavírus em imunodeficientes, família à qual pertence o vírus JC. O desenho alemão de equipe já foi descrito no artigo sobre a coordenação do cuidado; o que interessa aqui é que a vigilância da terapia está escrita no próprio pacote do regime, e não exame por exame.

3. França: a doença nomeada, não o exame

Na França, o Código da Seguridade Social prevê que a participação do segurado nos custos “peut être limitée ou supprimée” quando ele sofre de uma das afecções “comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse” inscritas em lista fixada por decreto (art. L160-14, 3º). A lista do art. D160-4, em vigor desde 1º de janeiro de 2016, nomeia a “sclérose en plaques”. O caminho francês é o inverso do brasileiro: em vez de examinar procedimento por procedimento, o legislador decidiu de antemão que aquela doença, pelo tratamento prolongado e caro que exige, justifica limitar ou suprimir a participação do paciente.

Os três modelos colocam a regra do monitoramento num lugar estável: a bula, o pacote do regime especializado, a lista de doenças. O Brasil tem um protocolo detalhado para o SUS e um rol que cobre quase todos os exames, mas, na saúde suplementar, continua a decidir a vigilância pedido a pedido, e é nesse intervalo que surgem as recusas.

Responsabilidade: o que se pode exigir, e de quem

A primeira camada é a da operadora. Desde a Lei 14.454/2022, a própria Lei 9.656 submete os planos, simultaneamente, ao Código de Defesa do Consumidor, e o art. 14 do CDC faz o fornecedor responder pelos defeitos do serviço independentemente de culpa. Quando a operadora autoriza a infusão e recusa, ou retarda além dos prazos da RN 566, o exame que a bula ou o protocolo exigem antes dela, o que se tem, na prática, é a suspensão da terapia por outro nome. O caminho começa pela negativa por escrito, que a RN 623 obriga a operadora a entregar, segue pela reclamação na ANS e, se preciso, pelo pedido judicial com urgência, cuja força depende do relatório médico. A ressalva é que o exame fora do rol, como o anti-JCV, não tem a mesma presunção: ali vale o que se disse sobre o § 13 e a ADI 7.265.

A segunda camada é a do registro clínico. O Código de Ética Médica (Resolução CFM 2.217/2018) veda ao médico deixar de usar os meios cientificamente reconhecidos a seu alcance (art. 32), deixar de informar diagnóstico, prognóstico, riscos e objetivos do tratamento (art. 34), deixar de elaborar prontuário com registros datados (art. 87) e negar ao paciente acesso a ele (art. 88). O Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei 15.378/2026) garante cuidados “no tempo oportuno” (art. 8º), participação no plano terapêutico (art. 11), informação suficiente para decidir (art. 12, § 1º), segunda opinião (art. 18) e acesso ao prontuário (art. 19). Na terapia imunológica, essas regras têm efeito concreto: o pedido de exame que traz a finalidade, a data da última infusão e o motivo da periodicidade é ao mesmo tempo ato clínico e prova.

A terceira camada é o dano. Quando uma recusa ou uma demora evitável retira da pessoa uma possibilidade séria e real de evolução melhor, por exemplo atrasando a detecção de uma complicação que o exame teria mostrado, o Superior Tribunal de Justiça admite a reparação pela perda de uma chance. O precedente de referência é o REsp 1.254.141/PR (Terceira Turma, relatora Ministra Nancy Andrighi, julgado em 4 de dezembro de 2012), um caso de tratamento inadequado de câncer de mama, não de esclerose múltipla, cuja ementa fixa o limite: “A chance, contudo, jamais pode alcançar o valor do bem perdido”. Na esclerose múltipla, a prova da chance perdida é pericial, e começa pelo calendário de exames que deveria ter sido cumprido.

Há, por fim, um limite que vale para o próprio paciente. Nenhum exame negado autoriza adiar, pular ou antecipar infusão por conta própria; essa decisão é do neurologista, que conhece o medicamento e o histórico. E febre ou sinais de infecção perto de uma infusão pedem avaliação médica imediata, informando a terapia em uso, antes de qualquer discussão sobre cobertura.

Antes de decidir

A meu ver, quando o exame condiciona a próxima dose de uma infusão que o próprio plano autorizou, negá-lo equivale a suspender a terapia, e a cobertura do medicamento perde o sentido; para os exames do rol sem diretriz, a recusa por periodicidade não se sustenta. Para o anti-JCV, a resposta depende do relatório. Na prática, ajuda pedir ao neurologista, a cada início ou troca de medicamento, um plano escrito de vigilância: o que se dosa antes, o que se repete e quando, o que se confere antes de cada infusão. Cada pedido passa a carregar finalidade e data, e a série de laudos vira o prontuário do tratamento. Se um exame do monitoramento foi recusado, ou se a demora já empurrou a infusão para além do intervalo indicado, entre em contato com o escritório: a análise parte do pedido médico, da negativa por escrito e da data da próxima dose, e não substitui a avaliação médica.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.