Cirurgia de coluna: o material caro e a negativa que vem pelo preço

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A negativa quase nunca diz que a cirurgia de coluna não é coberta. Ela diz outra coisa: que o material solicitado não foi autorizado, que a marca indicada não está na tabela, que o número de parafusos ou de cages excede o padrão, que o caso será submetido a junta médica. A cirurgia fica autorizada no papel e impossível na prática, porque uma artrodese sem o material é uma incisão sem propósito. Este texto explica por que a discussão sobre a coluna quase sempre é uma discussão sobre o material, o que a regulação diz sobre quem escolhe esse material, e onde a operadora tem e não tem razão em resistir.

A cirurgia está no rol, e o material vai com ela

O rol da ANS, vigente pela RN 465/2021 e suas atualizações, lista os procedimentos de coluna na cobertura hospitalar, entre eles a artrodese da coluna com instrumentação e a artrodese de coluna via anterior ou póstero-lateral. Não há dúvida sobre a cobertura do ato cirúrgico. A dúvida que a operadora explora está no que vai dentro dele.

A Lei 9.656/1998 permite excluir, no art. 10, VII, o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. A leitura inversa é a que importa: os materiais ligados ao ato cirúrgico não podem ser excluídos. Parafusos pediculares, hastes, cages intersomáticos e espaçadores são, por definição, ligados ao ato. Sem eles, a artrodese com instrumentação não existe. O Tribunal de Justiça de São Paulo sumulou o raciocínio para outro material, o stent, na Súmula 93, ao dizer que a implantação é ato inerente à cirurgia cardíaca ou vascular e que a negativa de cobertura é abusiva ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656. A súmula fala em stent, e não em materiais em geral, mas a lógica de que o material inerente à cirurgia acompanha a cobertura da cirurgia é a mesma que se aplica à coluna.

Quem escolhe o material

A RN 424/2017 da ANS resolveu a pergunta que está por trás da maioria das negativas. Cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características, tipo, matéria-prima e dimensões, das órteses, próteses e materiais especiais necessários à execução dos procedimentos do rol (art. 7º, I). Em troca, o médico deve justificar clinicamente a indicação e oferecer, quando disponíveis, pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, entre as regularizadas na Anvisa, que atendam às características especificadas (art. 7º, II).

A divisão é precisa. As características são do médico: se o caso pede fixação em três níveis, cage de determinada altura, material de determinada composição, é ele quem diz. As marcas são negociáveis: o médico indica três, e a operadora pode escolher entre elas. O que a operadora não pode fazer é substituir a característica, trocar o número de níveis ou o tipo de implante, sem passar pela junta médica. E a junta só se instaura, pelo parágrafo único do art. 7º, quando o médico não indica as três marcas ou quando a operadora discorda das indicadas.

A junta médica e os seus limites

A junta médica é o instrumento que a operadora usa quando diverge da indicação. Ela tem regras, e as regras protegem o paciente tanto quanto a operadora. Não se admite junta em urgência ou emergência (RN 424, art. 3º, I), nem para material sem registro na Anvisa ou em uso off label (art. 3º, IV). Havendo junta, o prazo para a realização do procedimento ou para o parecer do desempatador não pode ultrapassar os prazos de garantia de atendimento (art. 4º, § 1º), que são os da RN 566/2022: vinte e um dias úteis para internação eletiva e para procedimentos de alta complexidade. Os prazos só se suspendem por três dias úteis, e uma única vez, quando o desempatador pede exames complementares ou quando o beneficiário comunica que não pode comparecer (art. 4º, § 2º).

Isso significa que a junta não é um mecanismo de espera indefinida. É um procedimento com prazo, dentro do prazo maior que a operadora já tinha. Quando a operadora invoca a junta e deixa os vinte e um dias úteis passarem, o descumprimento é dela, não do médico. Como a junta funciona em detalhe está no texto sobre a junta médica do plano de saúde.

Quando a negativa vem pelo preço e ninguém diz

Há um segundo obstáculo, menos visível, que aparece depois da autorização. Em hospitais que negociam com a operadora um valor global por procedimento, o chamado pacote, o material de coluna pode consumir a maior parte desse valor, e o prestador passa a ter interesse em que o médico aceite implantes mais baratos ou em que a cirurgia simplesmente não aconteça ali. O paciente vê uma cirurgia autorizada que não é agendada, e ninguém assume a recusa. Esse mecanismo está descrito no texto sobre o pacote fechado entre hospital e operadora, e a solução passa por lembrar que a operadora responde pelo prazo de atendimento em qualquer prestador da rede apto, e não apenas naquele que o paciente escolheu (RN 566, art. 3º, § 2º).

O que o paciente precisa reunir

• A solicitação com o nome do procedimento pelo rol. Artrodese da coluna com instrumentação, ou o procedimento que o médico indicou, com a nomenclatura que a operadora reconhece.
• O relatório com a justificativa clínica e a descrição das características do material. Níveis, tipo de implante, dimensões, e a razão clínica de cada escolha. É este documento que fecha a porta da junta.
• As três marcas, quando disponíveis. Indicadas pelo médico, entre as regularizadas na Anvisa. Se há uma única marca no mercado para aquela característica, o relatório deve dizer isso.
• A resposta da operadora por escrito. A RN 623/2024 obriga a operadora a reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante (art. 14). Se a resposta foi a instauração de junta, a data da notificação, que deve ser simultânea ao médico e ao beneficiário, marca o início do prazo.

Quando a operadora tem razão

Se o material indicado não tem registro na Anvisa, a cobertura não é devida. Se o médico não justificou a característica e não ofereceu as três marcas, a junta é o rito correto e o prazo dela é legítimo. Se o parecer do desempatador, escolhido de comum acordo, concluiu pela adequação de material diverso e o médico não apresentou contraprova, o parecer é acatado para fins de cobertura, e a discussão passa a ser clínica, não jurídica. E se a cirurgia é eletiva e o prazo de vinte e um dias úteis ainda corre, não há mora.

A coluna é uma das áreas em que a diferença entre um relatório e outro decide o resultado. Não porque o direito mude, mas porque a regulação entregou ao médico a definição do material e, com ela, a responsabilidade de descrevê-lo de um jeito que a operadora não consiga trocar.

Se a cirurgia de coluna foi autorizada e o material não, ou se a junta médica foi instaurada e o prazo passou, o escritório está disponível para uma análise responsável do relatório e da resposta da operadora, inclusive quando a conclusão for a de que o rito da junta está sendo cumprido. Para expor o caso, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.