Existe uma negativa que confunde o paciente justamente por ser parcial: o plano autoriza a cirurgia, mas recusa a prótese, a órtese ou o material especial que ela exige, os chamados OPME. O stent da cirurgia cardíaca, a prótese do quadril, a placa, o parafuso, a válvula.
Por que o plano nega
As recusas costumam alegar que o material específico não integra a cobertura, que existiria opção mais barata, ou que a marca indicada não seria autorizada. Na prática, a operadora tenta separar o material da cirurgia, autorizando um e negando o outro.
A distinção que decide
Essa separação é, em regra, artificial. O material diretamente ligado a uma cirurgia coberta acompanha a cobertura do procedimento, e a escolha do material adequado cabe ao médico assistente, conforme o critério técnico do caso. Como detalho no guia, na seção sobre cirurgias e OPME, negar o material esvazia a própria cobertura que o plano reconheceu ao autorizar a cirurgia. A operadora pode discutir a equivalência técnica entre materiais, mas não simplesmente recusar aquele que o cirurgião indicou com fundamento.
O que costuma acontecer nesses casos
Os tribunais superiores têm entendido abusiva a recusa de órteses, próteses e materiais diretamente ligados a um procedimento cirúrgico coberto, prestigiando a escolha técnica do médico responsável. A negativa que se apoia apenas em preferência de custo da operadora raramente prospera. A recusa indevida pode, ainda, gerar reparação pelos danos que causar.
O que reunir
Guarde o pedido do cirurgião especificando o material e a justificativa técnica, a descrição do procedimento e a negativa por escrito. Se o plano autorizou a cirurgia mas negou o material, o escritório pode analisar a situação a partir dessa documentação.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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