A partir de qual grau de miopia o plano de saúde é obrigado a pagar a cirurgia a laser?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A pergunta chega quase sempre com um número: tenho 3 graus, tenho 4,5, tenho 7. E traz junto uma dúvida de fundo, que é a que decide: a cirurgia a laser para deixar os óculos é tratamento ou é estética?

A Lei nº 9.656/1998 exclui do plano-referência os “procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos” (art. 10, II). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não respondeu à pergunta com um rótulo. Respondeu com números. A cirurgia refrativa, PRK ou LASIK, está no rol de cobertura obrigatória com diretriz de utilização, a DUT nº 13 do Anexo II da RN nº 465/2021. Nas palavras da própria ANS, as diretrizes “definem, para alguns dos itens listados no Anexo I, os critérios para que aquele procedimento seja de cobertura obrigatória”.

O que a diretriz exige, lida no texto oficial

O Anexo II, na versão publicada pela ANS com as alterações até a RN nº 675/2026, torna obrigatória a cobertura “para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano”, quando preenchido ao menos um de dois critérios:

miopia moderada e grave, de graus entre -5,0 e -10,0 dioptrias esféricas, com ou sem astigmatismo associado de até -4,0 dioptrias cilíndricas, com a refração medida em cilindro negativo;
hipermetropia de até 6,0 dioptrias esféricas, com ou sem astigmatismo associado de até 4,0 dioptrias cilíndricas, com a refração também medida em cilindro negativo.

Uma observação completa a regra: a cobertura é obrigatória “em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT, desde que o limite de segurança superior seja respeitado para ambos os olhos”. O olho de grau menor também é operado pelo plano, se o outro estiver dentro da faixa e nenhum dos dois passar do teto.

O que os números dizem, e o que não dizem

A faixa tem piso e teto. Abaixo de 5 graus de miopia, a diretriz não obriga; acima de 10, também não. O teto não é um capricho de custo: a própria ANS o chama de limite de segurança, e a agência reguladora americana, a Food and Drug Administration (FDA), registra na página em que orienta pacientes que os resultados geralmente não são tão bons em erros refrativos muito grandes, de qualquer tipo.

O astigmatismo aparece na diretriz como condição associada à miopia ou à hipermetropia dentro da faixa, com teto de 4 dioptrias cilíndricas. O astigmatismo isolado, sem grau esférico nos limites, não é critério autônomo de cobertura obrigatória. A idade mínima e a estabilidade do grau por um ano valem para os dois critérios. E a técnica está nomeada: o rol diz PRK ou LASIK, e é por esse nome que o pedido deve ser feito.

O teste prático, portanto, tem quatro perguntas, todas respondidas por documento: qual a idade; qual o grau esférico e cilíndrico de cada olho; há quanto tempo esse grau não muda; qual técnica foi solicitada.

Estética ou tratamento: a pergunta que a diretriz já respondeu

Dentro da faixa, a operadora não pode negar a cirurgia chamando-a de estética. A ANS incluiu o procedimento no rol e disse quando ele é obrigatório. Uma negativa que invoca o art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998 contra um paciente de 23 anos com 6 graus de miopia estáveis há dois anos contraria a própria regulação. A negativa válida, nesses casos, é a que aponta um critério da diretriz que não foi atendido, com o dado que falta.

Fora da faixa, o raciocínio muda de lugar. Abaixo de 5 graus a cirurgia não se torna estética; ela deixa de ser de cobertura obrigatória, porque a ANS fixou ali o ponto a partir do qual o plano responde. A diferença importa para o paciente e para o médico: quem discute estética discute a natureza do procedimento; quem discute a diretriz discute um critério objetivo, que se prova ou não com a refração. O roteiro geral para conferir uma recusa está no guia sobre negativa de cobertura.

Quando não há direito à cobertura

Miopia de 3 graus, estável, sem outra doença ocular, em quem enxerga bem de óculos: o plano não é obrigado a pagar a cirurgia. É a resposta honesta, e ela vale também para quem ainda não completou 18 anos, para quem teve mudança de grau no último ano e para quem passa do teto de segurança.

Existe a regra dos tratamentos fora do rol, no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, na redação da Lei nº 14.454/2022. Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o Supremo Tribunal Federal fixou cinco critérios cumulativos para que o plano cubra o que não está na lista da ANS, entre eles o de que o tratamento “não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para sua inclusão no rol” e o de que “não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS”. A régua completa está no artigo sobre a CAR-T e o rol.

A cirurgia refrativa, porém, não é um procedimento ausente do rol. Está nele, com limites que a agência escreveu. Quem pretende a cobertura abaixo do piso enfrenta, antes de tudo, essa delimitação expressa. A discussão só ganha consistência quando o relatório descreve uma condição clínica que vá além do grau, com fundamento e exames, e não apenas o desejo legítimo de deixar os óculos.

O relatório que a diretriz pede

A diretriz se prova com números, e os números têm de estar no papel. O pedido bem instruído traz:

a refração de cada olho, com grau esférico e cilíndrico, registrada em cilindro negativo, como a diretriz exige;
duas medidas com pelo menos um ano de intervalo, ou o histórico que demonstre a estabilidade do grau nesse período;
a idade do paciente e o nome do procedimento como consta do rol, cirurgia refrativa PRK ou LASIK, com a indicação do olho ou dos olhos;
os exames pré-operatórios que sustentam a indicação, como a ceratoscopia computadorizada e a paquimetria ultrassônica, ambas listadas no rol na cobertura ambulatorial.

Para o oftalmologista, a regra tem um efeito de proteção: a solicitação que cita o critério da diretriz e anexa o dado correspondente estreita a margem para a recusa genérica. Para o paciente, a pergunta a fazer à operadora é qual critério faltou. A resposta por escrito, com o motivo, é o documento que permite conferir se a regra foi aplicada, e o artigo sobre os documentos lista o restante.

Inglaterra e Estados Unidos: o que o Brasil faz de diferente

No Reino Unido, o serviço público de saúde informa que a cirurgia a laser e a cirurgia de lente para corrigir a visão não são habitualmente oferecidas pelo NHS e costumam estar disponíveis só na rede privada. A exceção é dupla: doença ocular que possa levar à perda da visão, ou problema de visão que não possa ser corrigido com óculos ou lentes de contato.

Nos Estados Unidos, a FDA não trata de cobertura, e sim de risco. A página em que orienta pacientes afirma que alguns perdem linhas de visão que não se recuperam com óculos, lentes ou nova cirurgia, que o olho seco grave pode ser permanente e que é preciso desconfiar de centros que anunciam visão perfeita ou dinheiro de volta: “There are never any guarantees in medicine”, não há garantias em medicina.

Para quem está no Brasil, a comparação tem dois sentidos. O plano de saúde brasileiro vai além do NHS neste ponto: dentro da faixa, cobre a cirurgia mesmo quando os óculos corrigem a visão, porque a ANS adotou o grau como critério. E a advertência da FDA lembra o outro lado: cobertura não é promessa de resultado, e o dever de informar os riscos específicos daquele olho continua com o cirurgião. A mesma fronteira entre necessidade clínica e conforto aparece, em outro procedimento dos olhos, na catarata e na escolha da lente intraocular.

Antes de decidir

A cirurgia a laser pelo plano depende de dados verificáveis: mais de 18 anos, grau estável há um ano, miopia entre 5 e 10 graus ou hipermetropia de até 6, com astigmatismo associado de até 4, e o pedido de PRK ou LASIK. Dentro da faixa, a cobertura é obrigatória nos dois olhos, respeitado o teto, e a operadora não pode chamá-la de estética. Fora dela, o plano não é obrigado, e o pedido só se sustenta com uma condição clínica que o relatório demonstre. Se a operadora negou e você quer saber se o critério invocado confere com o seu exame, entre em contato: o escritório lê a negativa e diz com franqueza se a operadora aplicou a regra.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.