Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)
O plano negou a cirurgia robótica alegando que o procedimento “não está no rol da ANS”. Antes de tratar a recusa como definitiva, vale entender uma distinção que se consolidou nos últimos anos: estar fora da lista da agência deixou de ser, por si só, motivo suficiente para negar cobertura. A Lei 14.454/2022 e o Supremo Tribunal Federal fixaram critérios que, quando presentes, obrigam a operadora a custear técnicas não listadas.
Saúde primeiro. Em quadro oncológico, o tempo do tratamento não se subordina ao tempo da discussão contratual. Havendo indicação médica, procure o atendimento e guarde a prescrição por escrito; a via jurídica para a cobertura corre em paralelo ao cuidado, não no lugar dele.
O que o STJ decidiu
Em junho de 2026, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2.235.175, relator ministro João Otávio de Noronha) determinou que a operadora custeasse uma prostatovesiculectomia radical pela técnica robótica, indicada para o tratamento de câncer de próstata, ainda que o procedimento não constasse do rol da ANS. O tribunal aplicou o entendimento de que a taxatividade do rol é mitigada em situações excepcionais, observados os critérios técnicos fixados pela Segunda Seção do próprio STJ e pelo STF no julgamento da ADI 7.265.
Por que “não está no rol” não basta
A Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para deixar claro que o rol da ANS é uma referência básica, e não uma lista fechada. Quando o procedimento prescrito pelo médico assistente não está previsto, a cobertura ainda pode ser devida se preenchidos requisitos cumulativos: comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, ou recomendação por órgão técnico competente, como a Conitec, ou por organismo de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. O STF, ao julgar a ADI 7.265, reconheceu a validade desse desenho, sem transformar o rol em cláusula aberta.
Quando a técnica robótica é considerada necessária
A decisão não significa que todo pedido de robótica será deferido. O que pesa é a indicação médica fundamentada de que a técnica é a adequada para aquele caso e a inexistência de alternativa convencional de eficácia equivalente. No caso julgado, a via robótica foi reconhecida como a indicada para a extração da próstata naquele paciente. A pergunta que o Judiciário faz não é se o paciente prefere a robótica, e sim se há razão clínica que a torne necessária, e não apenas preferível.
O que reunir diante da negativa
- Relatório médico circunstanciado, justificando por que a técnica robótica é a indicada e por que a alternativa convencional não atende ao caso.
- Prescrição com o CID e a descrição do procedimento.
- A negativa da operadora por escrito, com o motivo alegado.
- Documentos do contrato e do plano.
Exigir a recusa formalizada é um passo que costuma ser subestimado. Veja como fazer isso no artigo sobre como exigir a negativa do plano por escrito.
Quando o plano pode ter razão
O rol não é irrelevante. Se existe alternativa convencional coberta e de eficácia equivalente, ou se a preferência pela robótica é de conveniência e não de necessidade clínica, a recusa pode ser legítima. A análise é caso a caso, e não há automatismo em nenhuma das direções: nem a lista da ANS encerra o assunto, nem a menção à técnica robótica garante, sozinha, a cobertura.
Para o panorama completo das negativas de cobertura e dos caminhos diante delas, veja o nosso guia sobre negativas de plano de saúde.
Se a cirurgia robótica indicada pelo seu médico foi negada pelo plano, converse pelo WhatsApp para entender os caminhos possíveis.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
Leia também
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.