O plano cortou a internação domiciliar da minha filha. E se a regra que autorizou o corte for do próprio regulador?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A carta chega numa semana comum. A criança está internada no próprio quarto há anos, e a operadora informa que, a partir de determinada data, a internação domiciliar deixa de ser coberta. A família reclama, e a resposta vem pronta: a operadora ajustou o seu proceder à normativa vigente. A regra existe, foi editada pelo órgão que regula o setor e autoriza o corte.

Uma sentença da Corte Interamericana de Direitos Humanos trata precisamente desse ponto: o que acontece com a discussão quando o corte não nasce de um abuso isolado da operadora, e sim de uma norma do regulador. Ela foi proferida contra o Chile, não contra o Brasil, e é preciso dizer o que isso vale aqui e o que não vale.

O caso: uma circular que excluía “doenças crônicas”

O caso é Vera Rojas y otros Vs. Chile, sentença de 1º de outubro de 2021 (Série C nº 439). Martina Vera Rojas, criança com síndrome de Leigh — doença neurológica progressiva —, recebia desde novembro de 2007 o regime de hospitalização domiciliar, coberto por um seguro adicional para doenças catastróficas contratado pelo pai com uma seguradora privada de saúde, a Isapre MasVida.

Em 13 de outubro de 2010, a seguradora comunicou o fim do regime. O fundamento foi uma norma administrativa: a Circular nº 7 da Superintendência de Saúde chilena, de 1º de julho de 2005, que fixava as condições daquela cobertura e dizia, sobre a hospitalização domiciliar, que “se excluyen los tratamientos de enfermedades crónicas y tratamientos antibióticos” (§ 120 — excluem-se os tratamentos de doenças crônicas e os tratamentos com antibióticos, em tradução livre). A família foi ao Judiciário, e a Corte Suprema do Chile rejeitou o pedido em última instância (§ 121). Só em 2012, por decisão arbitral no âmbito da própria Superintendência, o regime foi restabelecido (§ 122). Em 2017, outra circular retirou da norma a expressão que excluía as doenças crônicas (§ 122).

O que a Corte decidiu: o problema era a regra

A Corte não julga empresas; julga Estados. A pergunta, portanto, não foi se a seguradora agiu mal, e sim se o Chile cumpriu o seu dever diante do que ela fez. O ponto de partida está no § 89, que vale ler no original: “los Estados tienen el deber de regular y fiscalizar toda la asistencia de salud prestada a las personas bajo su jurisdicción, como deber especial de protección a la vida y la integridad personal, independientemente de si la entidad que presta tales servicios es de carácter público o privado”. Em tradução livre: os Estados têm o dever de regular e fiscalizar toda a assistência de saúde prestada às pessoas sob sua jurisdição, como dever especial de proteção à vida e à integridade pessoal, independentemente de a entidade que presta tais serviços ser de caráter público ou privado. No § 124, a Corte estende expressamente esse dever aos serviços das seguradoras de saúde.

Aplicado ao caso, o raciocínio tem quatro passos, todos dirigidos à circular:

A regra era ambígua. “Crônica” refere-se à duração e à progressão da doença, o que deixava ampla discricionariedade sobre quais doenças podiam ser excluídas (§ 125).
A regra ignorava o risco. Permitia retirar a cobertura sem nenhum requisito além do rótulo, qualquer que fosse a gravidade do quadro. Para a Corte, as disposições que permitem modificar ou retirar condições de atenção médica devem permitir considerar adequadamente os riscos para a pessoa na situação concreta e a sua vulnerabilidade (§ 126, paráfrase).
A regra distinguia por um critério arbitrário. Do ponto de vista médico, a duração da doença não determina se a hospitalização domiciliar é pertinente; a exclusão por esse critério resultou em norma discriminatória (§ 127).
A regra foi um retrocesso. A circular anterior, de 2000, não trazia essa exclusão; a Corte considerou a mudança uma medida deliberadamente regressiva (§ 134).

A conclusão está no § 135: o Estado descumpriu o seu dever de regulação dos serviços de saúde por meio daquela disposição, que permitiu a exclusão da cobertura. A Corte declarou, por unanimidade, a violação dos artigos 4.1, 5.1, 19 e 26 da Convenção Americana, em relação aos artigos 1.1 e 2, em prejuízo de Martina, e do artigo 5.1 em prejuízo dos pais (pontos resolutivos 4 e 5). Disse ainda que os cuidados paliativos e de reabilitação pediátricos devem privilegiar, na medida do possível, a atenção domiciliar (§ 110).

O artigo 2 explica por que a norma entrou em julgamento. Na redação oficial em português, promulgada pelo Decreto nº 678/1992, ele obriga os Estados a adotar “as medidas legislativas ou de outra natureza que forem necessárias para tornar efetivos tais direitos e liberdades”. Uma circular administrativa é uma medida “de outra natureza”. Se ela abre a porta à violação, o Estado responde.

O que essa sentença vale no Brasil — e o que não vale

O Brasil é parte da Convenção Americana: o Decreto nº 678/1992 a promulgou, determinando que ela “deverá ser cumprida tão inteiramente como nela se contém”. E o Decreto nº 4.463/2002 reconheceu “como obrigatória, de pleno direito e por prazo indeterminado, a competência da Corte Interamericana de Direitos Humanos em todos os casos relativos à interpretação ou aplicação da Convenção Americana de Direitos Humanos”, com a ressalva de que isso vale “para fatos posteriores a 10 de dezembro de 1998”.

Isso não transforma a sentença contra o Chile em ordem para o Brasil. A própria Convenção delimita o alcance: “Os Estados-Partes na Convenção comprometem-se a cumprir a decisão da Corte em todo caso em que forem partes” (artigo 68.1). O Brasil não foi parte: nenhum juiz brasileiro está obrigado a decidir como a Corte decidiu, e nenhuma norma brasileira foi examinada.

O que ela vale é outra coisa, e não é pouco: é a leitura que o tribunal designado pela Convenção para interpretá-la fez de um tratado que o Brasil se obrigou a cumprir. Serve como parâmetro de interpretação, e deve ser apresentada assim. O escritório fez a mesma distinção ao tratar de outro caso chileno, em Um idoso morreu esperando UTI no Chile. O que a Corte Interamericana decidiu vale para o Brasil?.

A ponte com o home care brasileiro

No Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, a ANS afirma que as operadoras “não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de Atenção Domiciliar como parte da cobertura obrigatória”; havendo previsão contratual, o serviço deve ser prestado nos termos pactuados, e a internação domiciliar que substitui a hospitalar deve observar as exigências mínimas que a Lei nº 9.656/1998 faz para a internação. O escritório explicou essa posição, e os caminhos que ela deixa abertos, em O plano não é obrigado a dar home care — é a ANS quem diz. Então de onde vem o direito de quem consegue?. O contrato, a substituição da internação e a discussão da abusividade continuam sendo os fundamentos de quem obtém o serviço.

O que a sentença acrescenta é um deslocamento. Quando a negativa do plano se apoia em regra do próprio regulador, a discussão deixa de ser apenas com a operadora: passa a incluir o dever do Estado de regular o setor de modo compatível com a Convenção que promulgou. A frase “segui a norma” vira o objeto do exame — a norma permite considerar o risco concreto daquele paciente? distingue por um critério que faz sentido clínico? retira algo que antes era assegurado? São as perguntas dos §§ 125 a 134.

Há, porém, uma diferença a marcar. A circular chilena retirava, por um rótulo, um regime que a cobertura contratada incluía e que a criança já recebia havia quase três anos. A posição da ANS tem outra estrutura: ela diz o que integra a cobertura mínima obrigatória e remete o restante ao contrato. Não há equivalência automática entre as duas situações. O parâmetro interamericano pesa mais quanto mais o caso brasileiro se parecer com o chileno: internação domiciliar em curso, indicação médica documentada, paciente criança ou pessoa com deficiência, e um corte fundado em categoria genérica, sem avaliação do que a retirada causa. Para a negativa comum, os eixos seguem sendo os do guia completo sobre negativa do plano de saúde.

Quando não há direito

A sentença não criou um direito geral ao home care, nem no Chile. Martina tinha uma cobertura contratada que incluía a hospitalização domiciliar, e a necessidade clínica estava provada por perícia. Quem pede internação domiciliar sem indicação de internação, ou busca um cuidador para as atividades do dia a dia, não encontra amparo nesse precedente.

A Corte tampouco redesenhou o sistema. Registrou que a violação foi parcialmente sanada pelo próprio Chile, com a decisão arbitral de 2012, e que a disposição já havia sido deixada sem efeito em 2017 (§ 177); por isso, recusou-se a ordenar mudanças na regulação do tratamento ou na fiscalização das seguradoras (§ 178). É uma decisão contida: condena o Estado por uma regra específica.

O que vale guardar

Ficam três distinções. A primeira: “a norma permite” é o começo de uma discussão; para a Corte Interamericana, o Estado deve regular e fiscalizar a saúde prestada por particulares, e responde quando a sua própria regra permite retirar tratamento essencial sem olhar o risco. A segunda: a sentença contra o Chile vincula o Chile; no Brasil, ela é interpretação autorizada de um tratado em vigor (Decretos nº 678/1992 e nº 4.463/2002), usada como parâmetro. A terceira: o direito ao home care, aqui, continua vindo do contrato, da substituição da internação hospitalar ou do exame da abusividade — o precedente os reforça quando o corte atinge internação domiciliar em curso, sobretudo de criança, amparado em regra genérica. Vale conferir, em cada caso, qual norma a negativa invoca, o que o contrato prevê e o que o relatório médico afirma sobre o risco da retirada. Se a operadora cortou a internação domiciliar de alguém da sua família invocando uma regra da agência, entre em contato: o escritório lê a negativa, o contrato e os relatórios antes de dizer se há o que pedir, e contra quem.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.