O plano não é obrigado a dar home care — é a ANS quem diz. Então de onde vem o direito de quem consegue?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Há uma frase que os sites de advocacia raramente escrevem e que a agência reguladora escreveu por extenso: as operadoras de planos de saúde “não estão obrigadas a oferecer qualquer tipo de Atenção Domiciliar como parte da cobertura obrigatória”. Está no Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS, o documento em que a agência consolida a sua posição sobre home care. Quem lê isso pela primeira vez, com um familiar acamado em casa e uma negativa na mão, costuma concluir que não há o que fazer.

A conclusão está errada — mas não porque a frase da ANS esteja. Ela está certa, e é justamente por levá-la a sério que se consegue explicar de onde vem o direito de quem obtém o home care. Ele não vem de uma cobertura obrigatória chamada “home care”. Vem de três portas distintas, e a palavra usada na negativa da operadora costuma dizer qual delas está aberta.

O que a ANS de fato disse

O parecer separa duas coisas que o mercado junta sob o mesmo nome. Há a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, e há a assistência domiciliar — o conjunto de cuidados prestados em casa sem que se trate de substituir um leito de hospital. Para a primeira, o parecer diz que, quando oferecida, ela deve observar as exigências mínimas que a Lei nº 9.656/1998 faz para a internação. Para a segunda, diz que fica sujeita à “previsão contratual ou à negociação entre as partes”. E, para as duas, fixa a regra de partida: nenhuma delas integra a cobertura obrigatória — mas, se o contrato prevê, “tal serviço deve ser obrigatoriamente oferecido de acordo com as regras descritas no instrumento contratual pactuado”.

O parecer cita como base os arts. 10, 10-B, 12 e 35 da Lei 9.656/1998, o art. 2º da RN 465/2021 e a RDC Anvisa nº 11/2006, que traz as definições de atenção domiciliar. É um documento de 2021, e o escritório o cita pelo que ele diz, com a data que tem: a posição institucional da agência, não uma norma nova.

Primeira porta: o contrato

A mais simples e a mais esquecida. Muitos contratos — sobretudo os coletivos empresariais e os planos de categoria superior — preveem atenção domiciliar, com condições próprias: horas de técnico por dia, visitas médicas, insumos, tempo máximo. Quando essa cláusula existe, a ANS é explícita: o serviço deve ser oferecido nos termos contratados. A negativa, nesse caso, não é discussão sobre cobertura obrigatória; é descumprimento de contrato, e se resolve mostrando a cláusula. O primeiro documento a pedir, portanto, não é o laudo — é a cópia integral do contrato e do regulamento do plano, que a operadora tem de fornecer.

Segunda porta: a substituição da internação hospitalar

A segunda porta é a que sustenta a maior parte dos casos que chegam ao Judiciário, e ela tem um raciocínio próprio. Se o paciente precisa de internação — e a internação é cobertura obrigatória no segmento hospitalar, com as exigências mínimas do art. 12, II, da Lei 9.656/1998 —, a operadora já deve o leito, a equipe, a medicação e os insumos da internação. Quando a equipe médica indica que essa internação pode continuar em casa, com estrutura equivalente, o que se pede à operadora não é um serviço novo: é que ela cumpra, em outro lugar, o que já devia. É por isso que a ANS trata a internação domiciliar substitutiva com a régua da internação hospitalar, e é por isso que essa porta não depende de cláusula contratual específica.

Essa porta tem duas condições, e as duas costumam ser o campo de batalha. A primeira é que exista, de fato, indicação de internação — não de cuidados. Um paciente estável, que precisa de curativo diário e fisioterapia, não está internado em casa; está recebendo assistência domiciliar, que é a outra categoria. A segunda é que a decisão de substituir seja médica: como o escritório explicou no artigo sobre quem decide a alta para casa, nem a operadora pode impor a substituição por economia, nem a família pode exigi-la contra a indicação da equipe.

Terceira porta: a discussão judicial, que tem outra régua

A terceira porta é a mais conhecida e a menos compreendida. Quando não há cláusula e não se trata de substituição de internação, a família ainda pode levar a negativa ao Judiciário — mas precisa saber que a discussão ali é diferente. Não se pede ao juiz que aplique uma cobertura obrigatória, porque a agência diz que ela não existe; pede-se que ele examine se a negativa, naquele contrato e naquele caso, é abusiva. É uma análise de contrato e de boa-fé, caso a caso, e o resultado depende da prova: da indicação médica, do que o contrato promete, do que a operadora ofereceu como alternativa. Quem entra nessa porta achando que tem “direito ao home care” costuma se frustrar; quem entra sabendo o que vai discutir tem mais chance de ser compreendido.

A palavra da negativa decide a porta

Aqui está o ponto prático que este artigo quer deixar. A negativa da operadora vem por escrito — e o escritório já explicou por que ela tem de vir por escrito. Leia a palavra que ela usa. Se a operadora nega “assistência domiciliar” ou “home care” dizendo que não há previsão contratual, ela está na primeira porta, e a resposta é o contrato. Se nega a continuidade da internação em casa para um paciente que a equipe considera internado, ela está na segunda porta, e a resposta é o art. 12, II, e a régua da internação. Se nega tudo, sem distinguir, é ela quem está confundindo as categorias — e a confusão, nesse caso, joga a favor de quem sabe separá-las.

O mesmo raciocínio vale para o que vem depois do sim. O paciente que conseguiu a internação domiciliar substitutiva tem direito aos equipamentos, aos insumos e, quando é o caso, à dieta enteral, porque tudo isso integra a internação — o escritório tratou desses desdobramentos nos artigos sobre o equipamento que fica em casa e sobre a dieta por sonda. Já quem obteve assistência domiciliar por cláusula contratual recebe o que a cláusula descreve, e nada além disso sem nova discussão.

Quando não há direito

Há situações em que a resposta honesta é não. O paciente que precisa de um cuidador para as atividades da vida diária — banho, alimentação, companhia — não está em internação domiciliar, e o cuidador não é serviço de saúde coberto pelo plano; o escritório escreveu sobre quem paga o cuidado de longa duração justamente porque, no Brasil, essa conta ainda não tem dono. O plano exclusivamente ambulatorial não cobre internação, em casa ou no hospital. E a família que prefere o home care por comodidade, contra a indicação de internação hospitalar, está pedindo algo que nem o contrato nem a lei asseguram. Saber disso antes evita meses de expectativa.

O que vale guardar

A ANS entende que não existe cobertura obrigatória de atenção domiciliar, e quem escreve sobre o tema tem de começar por aí. O direito de quem consegue o home care vem do contrato, quando o prevê; da substituição da internação hospitalar, quando o paciente está de fato internado e a equipe indica a continuidade em casa; ou da discussão judicial sobre a abusividade da negativa, que tem régua própria. A palavra usada na negativa mostra qual porta está em jogo, e o primeiro documento a pedir é o contrato, não o laudo. O guia completo sobre negativa do plano de saúde reúne os demais eixos da cobertura. Se você recebeu uma negativa de home care e quer entender em qual dessas três situações o seu caso está, entre em contato: o escritório lê o contrato e a indicação médica antes de dizer se há caminho — e diz quando não há.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.