O dentista pediu o exame (ou a internação). O plano médico pode recusar porque quem assinou não foi médico?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O cirurgião-dentista examina, conclui que a cirurgia precisa de hospital e entrega dois papéis: o pedido de uma tomografia e a solicitação de internação. O paciente tem plano de saúde com cobertura hospitalar e leva os dois à operadora. A resposta vem curta: o pedido não foi assinado por médico; para o plano médico, só vale pedido de médico.

Parece lógico, e não é o que a regulação diz. A norma que organiza a cobertura dos planos trata o pedido do cirurgião-dentista de forma expressa, e trata com um critério que não é a carteira profissional de quem assina. O critério é a natureza do atendimento. Daí saem negativas que não se sustentam e negativas que estão corretas.

De onde a operadora tira o argumento

O argumento não é inventado. A Lei 9.656/1998, quando fixa as exigências mínimas de cada segmentação, usa a figura do médico. No plano com atendimento ambulatorial, o art. 12, I, “b”, prevê a “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”. No plano com internação, o art. 12, II, “d”, fala em exames complementares, medicamentos, anestésicos e gases medicinais “conforme prescrição do médico assistente”. O cirurgião-dentista só aparece no inciso IV, que trata da segmentação odontológica: consultas e exames “solicitados pelo odontólogo assistente”.

Lida sozinha, a lei parece separar dois mundos. Mas o art. 12 fixa exigências mínimas, e quem detalha a cobertura obrigatória é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, hoje na Resolução Normativa 465/2021. É nela que a pergunta do título tem resposta escrita.

O que o Rol diz sobre o pedido do cirurgião-dentista

O art. 6º, § 1º, da RN 465/2021 diz que os procedimentos listados no Rol são de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente ou, no inciso II, pelo “cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I”. E o art. 4º, I, define o que é isso: “procedimentos que, embora previstos nas demais segmentações, são executados por cirurgião-dentista ou são necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos”.

A expressão que decide é “embora previstos nas demais segmentações”. Um exame que pertence à cobertura ambulatorial ou hospitalar não deixa de ser coberto porque quem o pediu foi o dentista, desde que ele sirva ao diagnóstico, ao tratamento ou ao prognóstico odontológico. A própria descrição do plano ambulatorial confirma: o art. 18, II, inclui os serviços de apoio diagnóstico e os procedimentos ambulatoriais “solicitados pelo médico ou pelo cirurgião-dentista assistente”.

A negativa fundada apenas na frase “o pedido não é de médico” contraria, portanto, a redação do Rol. O que a operadora pode examinar é outra coisa: se o procedimento está no Rol, se pertence à segmentação que o beneficiário contratou e se o pedido tem relação com atendimento odontológico.

Internação pedida pelo dentista: duas situações que a norma separa

No plano hospitalar, a RN 465/2021 distingue duas hipóteses, e a diferença entre elas define o tamanho da cobertura.

A primeira é a cirurgia buco-maxilo-facial. O art. 19, VIII, inclui na cobertura do plano hospitalar os “procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º”, com exames complementares, medicamentos, anestésicos, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico usados durante a internação. O art. 22, § 1º, fecha o raciocínio pelo outro lado: os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitam de internação não são cobertos pelo plano odontológico, “porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência”. A norma atribui essa cirurgia ao plano hospitalar; negá-la porque o cirurgião é dentista é negar o que o Rol entregou àquele contrato.

A segunda hipótese é o imperativo clínico. Aqui o procedimento é odontológico comum, do tipo que se faz em consultório, mas o paciente não pode fazê-lo em consultório. O art. 4º, VIII, define: “situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente”. Nesse caso, o art. 19, IX, obriga o plano hospitalar a cobrir a estrutura hospitalar necessária, com a equipe de saúde exigida pela complexidade do caso, exames complementares, medicamentos, anestésicos, enfermagem e alimentação do período de internação.

Quem declara o imperativo clínico? O § 1º, I, do mesmo art. 19 responde: o cirurgião-dentista assistente e/ou o médico assistente avalia e justifica a necessidade do suporte hospitalar, “assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados”. Um pedido de internação sem justificativa clínica escrita é um pedido frágil; um pedido justificado não pode ser recusado só pela profissão de quem o assinou.

Onde a negativa está correta

O plano médico-hospitalar não se torna plano odontológico porque o solicitante é dentista.

Honorários e materiais odontológicos no imperativo clínico. O art. 19, § 1º, II, diz que os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos dos procedimentos ambulatoriais levados ao hospital por imperativo clínico “não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano-referência”. O plano hospitalar paga o hospital, a equipe de suporte e os insumos da internação. O tratamento odontológico em si fica com o plano odontológico, se houver (art. 22, § 2º), ou com o paciente.
Pedido sem vínculo odontológico. A cobertura do pedido do dentista depende de o procedimento integrar a segmentação odontológica ou estar vinculado ao atendimento odontológico. Exame sem relação com diagnóstico, tratamento ou prognóstico odontológico fica fora da regra do art. 6º, § 1º, II.
Procedimento fora do Rol ou fora da segmentação contratada. O art. 19, VIII, fala em procedimentos buco-maxilo-faciais “listados nos Anexos”. E quem contratou só o plano ambulatorial não tem internação, seja o pedido de médico ou de dentista.
Finalidade estética. O art. 17, parágrafo único, II, da RN 465/2021 permite excluir procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, definidos como os que não visam restaurar função de órgão ou parte do corpo lesionada por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita. Vale igualmente para o pedido do médico. Sobre a cirurgia facial feita por dentista, há artigo próprio: o CFO autorizou a cirurgia e o CFM proibiu o médico de sedá-la.

Em todas essas hipóteses, a recusa se apoia no procedimento, na finalidade ou no contrato. Em nenhuma delas o fundamento é a profissão do solicitante. A pergunta que organiza a leitura de qualquer negativa é esta: a operadora recusou pelo que foi pedido ou por quem pediu?

Quando a recusa é porque o dentista não é da rede

Há uma variação frequente: a operadora não diz que o pedido precisa ser de médico, diz que o dentista não é credenciado. A Resolução CONSU 8/1998, que disciplina os mecanismos de regulação e consta como vigente na base de legislação da ANS, veda no art. 2º, VI, “negar autorização para realização do procedimento exclusivamente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora”.

O advérbio “exclusivamente” delimita o alcance. A regra impede que a origem do pedido seja o único motivo da recusa; não obriga a operadora a pagar os honorários de profissional de fora da rede nem dispensa a autorização prévia quando o contrato a prevê. O art. 6º da RN 465/2021 ressalva, do mesmo modo, os critérios de credenciamento, referenciamento e reembolso. A mesma resolução prevê, no art. 4º, V, que a divergência médica ou odontológica sobre autorização prévia se resolve por junta formada pelo profissional solicitante, por médico da operadora e por um terceiro escolhido de comum acordo, com remuneração a cargo da operadora.

O que pedir à operadora e o que guardar

Três documentos decidem esse tipo de caso. O primeiro é o pedido do cirurgião-dentista, com a justificativa clínica: qual procedimento, por que em hospital, qual condição do paciente exige o suporte. O segundo é a negativa por escrito, com o motivo. “Solicitante não médico” e “procedimento sem cobertura na segmentação contratada” levam a discussões distintas, e só a primeira esbarra diretamente no art. 6º, § 1º, II. O terceiro é o contrato, que mostra a segmentação contratada.

Vale conferir também a anestesia. O art. 8º da RN 465/2021 assegura, havendo indicação do profissional assistente na forma do art. 6º, § 1º, a cobertura de anestesia e sedação, da equipe necessária e dos insumos do procedimento previsto no Rol. A dificuldade de montar a equipe é outro problema, tratado no artigo sobre o cirurgião-dentista que não acha anestesista. E, quando a discussão é com o plano odontológico e não com o médico, a lógica de segmentação é a mesma do artigo sobre a coroa coberta e o implante negado.

Em resumo

O pedido do cirurgião-dentista vale no plano médico quando o procedimento está vinculado ao atendimento odontológico: é o que diz o art. 6º, § 1º, II, da RN 465/2021. A cirurgia buco-maxilo-facial que exige internação pertence ao plano hospitalar, e o procedimento odontológico comum que precisa de hospital por imperativo clínico tem a estrutura hospitalar coberta, mediante justificativa do dentista ou do médico assistente. A fronteira: honorários do dentista e materiais odontológicos do procedimento de consultório levado ao hospital ficam fora do plano hospitalar, e finalidade estética, procedimento fora do Rol e segmentação não contratada sustentam a recusa. Vale conferir, nos documentos, a justificativa clínica e o motivo que a operadora escreveu. O caminho geral das recusas está em plano de saúde negou cobertura: guia completo. Se a negativa que você recebeu se apoia em quem assinou o pedido, entre em contato: o escritório lê o pedido, a negativa e o contrato antes de dizer se há o que discutir.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.