O cetuximabe depende de um exame que define quem se beneficia, e a negativa costuma girar em torno dessa comprovação.
O que é
O cetuximabe é um anticorpo monoclonal (anti-EGFR), com registro na Anvisa, indicado no câncer colorretal com genes RAS não mutados e no câncer de cabeça e pescoço. É infusional.
Por que o plano nega
Aparecem a exigência do teste RAS, a linha de tratamento e a ausência no rol para a combinação.
A distinção que decide
Confirmado o perfil RAS que indica o medicamento, trata-se de antineoplásico registrado para câncer coberto. A negativa apoiada apenas no rol tende a ceder. Sem o perfil que indica o cetuximabe, porém, a discussão muda, e é honesto reconhecê-lo.
O que costuma acontecer nesses casos
Os tribunais têm entendido que a operadora não pode recusar automaticamente um medicamento registrado na Anvisa apenas por rotulá-lo de “experimental” ou “off-label”: o que se examina é a fundamentação da prescrição e a existência ou não de alternativa adequada já coberta. Negativas genéricas a antineoplásico registrado, diante de relatório médico consistente, têm sido revertidas, inclusive quando a operadora autoriza só metade de um esquema combinado, o que os julgados tratam como recusa igualmente questionável. A urgência oncológica costuma sustentar pedidos de decisão imediata. O resultado de cada caso depende da sua prova.
Antes de concluir
O exame RAS é o que define a viabilidade do caso. O escritório pode avaliá-lo junto à negativa.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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