Marcapasso cerebral no Parkinson negado pelo plano: o que a diretriz da ANS exige?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

É comum ler a recusa do plano à estimulação cerebral profunda, o “marcapasso cerebral” do Parkinson, como sinal de que a cirurgia está fora do rol da ANS. Não está: o Anexo I da RN 465/2021 lista o “IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)” para planos hospitalares e de referência. O equívoco simétrico é supor a cobertura automática. Ela depende da diretriz de utilização nº 38, que vale ler frase a frase.

Antes dela, dois limites: plano exclusivamente ambulatorial não cobre a cirurgia, e plano contratado até 1º/01/1999 e não adaptado à Lei 9.656/1998 só cobre se o contrato previr (Parecer Técnico 19/2018 da ANS).

O relatório: “a evolução do paciente nos últimos 12 meses”

A diretriz assegura a cobertura no Parkinson idiopático quando houver relatório médico que descreva os últimos doze meses e ateste “o preenchimento de todos os seguintes critérios”. São cinco, cumulativos. Muitas negativas nascem de um relatório que descreve bem o paciente e mal a diretriz. O que responde a ela traz a data do diagnóstico, o histórico de resposta à levodopa, os esquemas tentados e por que falharam, a função motora dos membros superiores e a natureza das comorbidades.

“Diagnóstico firmado há pelo menos 5 anos”

É o único critério que se resolve com uma data. A pesquisa sobre o momento da cirurgia não basta para derrubá-lo: no ensaio EARLYSTIM (Schuepbach e colaboradores, New England Journal of Medicine, 2013), 251 pacientes com complicações motoras iniciais foram randomizados, e a estimulação somada ao tratamento clínico superou o tratamento clínico isolado em qualidade de vida. A duração média da doença, porém, era de 7,5 anos, e eventos adversos graves ligados ao implante ou ao aparelho ocorreram em 17,7% dos pacientes.

O STJ decidiu em 2026 que a diretriz é elemento organizador da prestação e que sua função restritiva não pode inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas (AgInt no AREsp 2.964.154/PB, 3ª Turma). Penso que esse precedente ajuda pouco quem tem três anos de diagnóstico: afastar o prazo exige razão clínica própria daquele paciente, escrita pelo médico.

“Resposta à levodopa em algum momento” e a comorbidade “primária”

A diretriz pede “resposta à levodopa em algum momento da evolução da doença”. Não fixa percentual de melhora e alcança a resposta que existiu e se perdeu; quem nunca respondeu ao medicamento não preenche a diretriz, e aí a recusa se sustenta. Pede ainda “refratariedade atual ao tratamento clínico (conservador)”, função motora preservada ou residual no segmento superior e “ausência de comorbidade com outra doença neurológica ou psiquiátrica incapacitante primária (não causada pela doença de Parkinson)”.

A comorbidade que decorre do próprio Parkinson fica fora da exclusão. A meu ver, a recusa que invoca um diagnóstico psiquiátrico do prontuário sem dizer que ele é incapacitante e primário lê na diretriz uma exclusão que ela não contém. Tremor essencial, distonia e epilepsia têm critérios próprios na mesma diretriz.

A recusa que não aponta o critério

Relatório completo e a resposta de que o pedido “não se enquadra”, sem dizer em qual critério: é a posição mais frágil da operadora. Se diverge da indicação, tem a junta médica da RN 424/2017; se nega, deve reduzir a negativa a termo e entregá-la, dever que a ANS vincula ao art. 14 da RN 623/2024. Concluída a junta contra a indicação, porém, “O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura” (art. 6º, § 4º, da mesma RN), e contestá-la exige apontar vício no procedimento ou erro técnico.

Para a troca do gerador de quem já usa o sistema não há item próprio. Penso que exigir de novo os cinco critérios não encontra apoio na diretriz, que descreve quem pode receber o implante, e não quem pode mantê-lo. Com a negativa escrita e o relatório em mãos, entre em contato com o escritório dizendo qual dos cinco critérios o plano contestou, ou que não contestou nenhum; as demais recusas estão no guia sobre negativa de cobertura.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.