O adalimumabe trata muitas doenças diferentes, e em quase todas a negativa segue a mesma lógica: não a do “não cobrimos”, mas a do “ainda não é a hora”.
O que é
O adalimumabe é um imunobiológico anti-TNF, com registro na Anvisa e indicação para artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondilite, doença de Crohn, retocolite, psoríase e outras condições autoimunes. É aplicado por via subcutânea.
Por que o plano nega
O medicamento integra o rol, mas sob Diretriz de Utilização. A negativa comum afirma que o paciente ainda não cumpriu a etapa anterior exigida, a chamada falha terapêutica prévia, ou que não há comprovação dessa falha. Também aparece o argumento de uso domiciliar.
A distinção que decide
Sobre o uso domiciliar, tratando-se de doença coberta e medicamento do rol, a exclusão pensada para remédios comuns não afasta a cobertura. Sobre a “falha prévia”, a questão é documental: quando o reumatologista ou gastroenterologista registra os tratamentos já tentados sem sucesso, a exigência da DUT se considera cumprida. A negativa persiste, muitas vezes, por ausência dessa comprovação no pedido, não por inexistência do direito.
O que costuma acontecer nesses casos
A maior parte dessas negativas não discute se a doença é coberta, discute se o paciente já cumpriu a etapa anterior exigida pela diretriz de utilização. Quando o médico documenta a falha ou a intolerância aos tratamentos convencionais, os tribunais têm considerado cumprida a exigência e afastado a recusa; quando esse histórico não existe, a negativa pode se sustentar. Na prática, o caso se ganha ou se perde no registro do percurso terapêutico, muito antes de qualquer discussão sofisticada.
Antes de concluir
Se o histórico de falha realmente não existe e a etapa anterior não foi tentada, a exigência do plano pode ser legítima. Documentar o percurso terapêutico é o que decide. O escritório pode avaliar se a DUT foi corretamente aplicada.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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