O plano limitou as sessões de terapia: o que o STJ decidiu no Tema 1295 e para quem vale

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A frase chega quase sempre com a mesma redação: “o plano autorizou vinte sessões e disse que acabou”. Em março de 2026 o Superior Tribunal de Justiça respondeu a essa prática em recurso repetitivo. A resposta é favorável ao paciente — mas tem endereço certo, e entender esse endereço é o que separa um pedido bem fundamentado de um pedido que o juiz vai considerar mal enquadrado.

A tese do Tema 1295

A Segunda Seção do STJ, sob o rito dos repetitivos, fixou a seguinte tese: “É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar — psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista — TEA.” O relator foi o ministro Antonio Carlos Ferreira, nos Recursos Especiais 2.153.672 e 2.167.050.

Em um dos casos, o Tribunal de Justiça de São Paulo havia mantido a condenação da operadora a custear o tratamento, mas fixado um teto de 18 sessões anuais. O STJ reformou exatamente esse ponto: o limite foi excluído, seja ele contratual, seja fundado em norma da agência reguladora.

O fundamento não é generosidade — é a vedação a limite financeiro

O raciocínio do acórdão merece atenção porque desloca a discussão. A Lei 9.656/1998 proíbe expressamente a limitação do número de consultas médicas e de dias de internação hospitalar; não trata, em texto literal, de sessões de terapia. O que a Medida Provisória 2.177-44/2001 acrescentou ao artigo 1º, inciso I, da lei foi uma vedação genérica à imposição de limite financeiro às coberturas.

Daí a conclusão do relator: como a lei se refere a profissionais e serviços de saúde de modo amplo, a vedação alcança também psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. Uma cláusula contratual — ou mesmo uma norma regulatória — que limite sessões com base em critério meramente financeiro contraria a lei. Não se trata de dizer que o tratamento é ilimitado por bondade; trata-se de dizer que o teto não pode ser orçamentário.

Para quem a tese vale — e para quem não vale

A tese tem um destinatário expresso: o paciente com transtorno do espectro autista, em terapia multidisciplinar. Invocá-la fora disso é convidar a operadora a apontar o desalinhamento e enfraquecer o próprio pedido.

Isso não significa que o adulto sem TEA em psicoterapia esteja desprotegido. Significa que o fundamento dele é outro, e é anterior: desde 1º de agosto de 2022, a ANS eliminou o limite numérico de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para qualquer doença ou condição listada pela Organização Mundial da Saúde, excluindo as diretrizes de utilização dessas quatro categorias e submetendo o atendimento à prescrição do médico assistente.

Na prática, os dois caminhos chegam ao mesmo lugar quando há prescrição: não existe teto de sessões oponível ao paciente. Mas o caminho importa. Para o beneficiário com TEA, há tese vinculante de tribunal superior. Para os demais, há norma regulatória em vigor — sólida, e que já era o suficiente antes de 2026.

Sem limite não quer dizer sem critério

A regra da ANS vale para planos regulamentados, contratados após a Lei 9.656/1998 ou a ela adaptados, com cobertura ambulatorial. Carência ainda em curso continua a ser oponível para consultas e sessões, ressalvadas as hipóteses de urgência e emergência. A escolha do prestador segue a lógica da rede credenciada, com reembolso nos limites do contrato quando houver previsão.

E há um ponto que costuma ser mal compreendido dos dois lados. A operadora pode pedir justificativa clínica, exigir prescrição de médico assistente e auditar a continuidade do tratamento. O que ela não pode é substituir esse juízo por um número fixado de antemão. A diferença entre auditar e tabelar é toda a diferença.

O efeito prático imediato

Com a tese fixada, voltam a tramitar os processos que estavam suspensos à espera do julgamento em todo o país. Quem tem ação parada por sobrestamento em razão do Tema 1295 deve verificar o andamento: a retomada não é automática em todos os juízos e, em muitos casos, depende de provocação da parte.

Para quem ainda não litiga, a leitura correta é menos dramática do que a manchete sugere. Antes de ação judicial, existe negativa por escrito a exigir, protocolo a guardar e reanálise pela ouvidoria da operadora a requerer. É frequente que o limite caia nessa etapa — e o caminho mais curto costuma ser o menos custoso.

Se o plano fixou um teto de sessões e o tratamento prescrito foi interrompido, converse pelo WhatsApp

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.