Reajuste abusivo do plano de saúde: quando é possível contestar

Poucas coisas geram tanta indignação quanto abrir a fatura do plano de saúde e encontrar um reajuste que parece não ter explicação, às vezes de dois dígitos, às vezes muito acima da inflação. A pergunta que segue é justa: isso é legal? A resposta depende do tipo de plano e do tipo de reajuste, e há situações em que a contestação é possível. Este texto organiza esse tema, que costuma ser confuso.

Nem todo reajuste é igual: os tipos

Para entender quando um reajuste pode ser abusivo, é preciso primeiro distinguir os tipos, porque cada um segue regras diferentes.

Reajuste anual por variação de custos (planos individuais/familiares). Nos planos individuais e familiares, o reajuste anual é limitado por um índice máximo definido pela ANS. A operadora não pode ultrapassar esse teto. Este é o tipo mais regulado e previsível.

Reajuste anual (planos coletivos). Nos planos coletivos (empresariais ou por adesão), a lógica é diferente: o reajuste é negociado entre a operadora e a pessoa jurídica contratante, e não se sujeita ao teto da ANS da mesma forma. É aqui que surgem os reajustes mais elevados, e as maiores controvérsias.

Reajuste por mudança de faixa etária. Ao mudar de faixa de idade, o plano pode ser reajustado. Esse reajuste é permitido, mas tem limites: há regras sobre as faixas e sobre a proporção entre elas, e há uma proteção específica para os idosos.

O ponto sensível: o reajuste por idade e o idoso

Um dos temas mais importantes. O Estatuto do Idoso veda a discriminação por meio da cobrança de valores diferenciados em razão da idade. A jurisprudência consolidou o entendimento de que é abusivo o reajuste por faixa etária aplicado a partir dos 60 anos que configure discriminação ao idoso, ou que seja desproporcional.

Isso não significa que todo reajuste por idade seja proibido, mas que ele não pode ser usado como forma de onerar excessivamente o idoso, e que reajustes abruptos e desproporcionais nas faixas mais altas tendem a ser considerados abusivos. Esse é um dos pontos mais férteis de contestação.

O reajuste dos planos coletivos e a abusividade

Nos planos coletivos, embora o reajuste seja negociado e não sujeito ao teto da ANS, isso não significa que qualquer percentual seja válido. A jurisprudência tem admitido a contestação de reajustes coletivos quando:

São aplicados percentuais excessivos e sem justificativa técnica demonstrável.
Falta transparência sobre a memória de cálculo (a operadora deve poder demonstrar a base do reajuste).
O reajuste, na prática, inviabiliza a permanência do beneficiário, funcionando como uma forma indireta de exclusão.

O princípio da boa-fé e a proteção do consumidor sustentam essas contestações. A operadora precisa demonstrar a base do reajuste; a mera afirmação de “aumento de sinistralidade” sem comprovação tende a ser insuficiente.

O que fazer diante de um reajuste que parece abusivo

Exija a memória de cálculo. Peça, por escrito, a justificativa e a base do reajuste. A operadora deve prestar essa informação.
Verifique o tipo de plano e de reajuste. Individual ou coletivo? Anual ou por faixa etária? Isso define as regras aplicáveis.
Compare com os limites. Nos planos individuais, com o teto da ANS. Nas mudanças de faixa, com as regras de proporcionalidade e a proteção ao idoso.
Reúna o histórico. Faturas anteriores, o contrato, as comunicações sobre o reajuste.
Considere a via administrativa (ANS) e a judicial. Em casos de reajuste claramente abusivo, é possível buscar a revisão, inclusive com pedido de restituição de valores pagos a maior.

A restituição de valores

Um ponto relevante: reconhecida a abusividade do reajuste, é possível não apenas readequar o valor para o futuro, mas também buscar a restituição do que foi pago a mais no passado, observados os prazos aplicáveis. Por isso, o histórico de faturas é importante.

A resposta honesta

Nem todo reajuste alto é abusivo, alguns decorrem de regras legítimas de variação de custos ou de faixa etária. Mas há situações claras de abusividade: reajustes por idade que discriminam o idoso, reajustes coletivos excessivos e sem justificativa demonstrável, falta de transparência na memória de cálculo. Distinguir o reajuste legítimo do abusivo depende de examinar o tipo de plano, o tipo de reajuste e a fundamentação apresentada. Fazer essa análise, com o contrato e o histórico em mãos, é o que uma avaliação responsável pode oferecer.

Se você recebeu um reajuste que considera abusivo, o escritório está disponível para uma análise responsável da sua situação.

Este artigo integra o guia do escritório sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde, onde os eixos comuns — rol da ANS, carência, urgência e prova — estão desenvolvidos.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.