Plano de saúde pode recusar ou limitar a cobertura de quem vive com HIV?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A pergunta chega ao escritório de formas diferentes: “escondi minha sorologia na contratação, e agora?”, “o plano pode me recusar por eu viver com HIV?”, “podem cancelar meu contrato porque uso muito o plano?”. As respostas passam por uma distinção que a Lei 9.656/98 faz com clareza, e que as operadoras nem sempre respeitam.

Recusar a contratação: não pode

Viver com HIV é condição de saúde preexistente, e doença preexistente não autoriza recusa de contratação. A legislação dos planos de saúde não dá à operadora o direito de selecionar clientes pela sorologia, e a recusa de venda motivada pela condição encontra ainda uma barreira penal: desde a Lei 12.984/2014, discriminar pessoa que vive com HIV é crime, inclusive na forma de recusa ou retardo de atendimento de saúde.

O que a lei permite: cobertura parcial temporária

Ao declarar a condição preexistente na contratação, a operadora pode aplicar a chamada cobertura parcial temporária: por até 24 meses, ficam suspensos apenas os procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia diretamente relacionados à condição declarada (art. 11 da Lei 9.656/98). Consultas, exames de rotina e urgências continuam cobertos. Passados os 24 meses, a cobertura é integral, e é vedada qualquer exclusão definitiva ligada à preexistência.

Omitir a sorologia na contratação

Aqui o site deve a mesma franqueza de sempre: omitir doença que se sabe ter, no preenchimento da declaração de saúde, pode caracterizar fraude e dar à operadora fundamento para rescisão, após processo administrativo na ANS. O ônus de provar a má-fé é da operadora, e a jurisprudência exige mais do que a simples existência anterior da condição, mas o risco existe e não deve ser subestimado. Quem ainda vai contratar faz melhor declarando a condição e aceitando a cobertura parcial temporária, que tem fim certo.

Cancelamento e reajuste por “uso excessivo”: não podem

Contrato individual não pode ser rescindido pela operadora senão por fraude ou inadimplência nos termos da lei. Rescindir, recusar renovação ou penalizar porque o beneficiário passou a usar o plano com frequência, para acompanhamento, exames ou tratamento, não tem amparo legal e é combatível administrativa e judicialmente.

E o tratamento em si?

Os antirretrovirais no Brasil são fornecidos gratuitamente pelo SUS a qualquer pessoa, com ou sem plano (Lei 9.313/96). O plano entra no restante: consultas com infectologista, exames de acompanhamento, internações e intercorrências. Ter plano e usar o SUS para a medicação não é irregularidade nenhuma, é o desenho do sistema brasileiro.

O escritório está disponível para uma análise responsável da sua situação.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.