O plano negou a psicopedagoga do meu filho: ele está certo?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A palavra entrou na lei antes da atividade. Em 1962, a Lei nº 4.119, da psicologia, pôs entre as funções privativas do psicólogo o uso de técnicas psicológicas para “orientação psicopedagógica”. Em 2026, a Lei nº 15.519, de 22 de setembro, tratou da atividade e fez uma escolha que explica muita negativa: “É livre, em todo o território nacional, o exercício da atividade de psicopedagogia”. Não criou conselho nem registro, e o artigo que dizia quem poderia exercê-la foi vetado.

A resposta honesta: em regra, o plano que recusa a psicopedagoga tem apoio no sistema. Recusar aquilo de que a criança precisa é outra pergunta, e é nela que o direito costuma morar.

A leitura do plano: o Rol cobre categorias profissionais

O Rol da ANS amarra cada procedimento a quem o executa. Nas palavras da própria agência, a RN nº 541/2022 acabou com o limite de “consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas”, e a RN nº 539/2022 tornou obrigatória, na CID F84, a cobertura de “qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente”. Método e quantidade, dentro dessas quatro categorias. A psicopedagoga não está ali, e a Lei 15.519 não a pôs entre as profissões regulamentadas da saúde.

Resta a exceção do art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 para o que está fora do Rol. É estreita: na ADI 7.265, o STF fixou critérios cumulativos, entre eles a falta de alternativa adequada no próprio Rol, que aqui quase sempre existe.

A leitura contrária: quem prescreve é o médico

A família responde que o médico prescreveu e o plano não escolhe o tratamento. A Lei 15.519, no art. 4º, admite a intervenção psicopedagógica “nos contextos da educação e da saúde”. Ela acerta num ponto: a operadora não desenha o plano terapêutico. Mas o argumento prova menos. A RN 539 protege o método, não cria categoria nova de profissional; e o mesmo art. 4º abre dizendo que as atribuições da psicopedagogia valem “sem prejuízo do exercício das atividades e atribuições dos profissionais da saúde e da educação habilitados”. A lei não deu exclusividade à atividade nem passou ao plano o dever de custeá-la.

Onde o direito mora: no conteúdo da intervenção

Leia a prescrição: se diz só “psicopedagogia, duas vezes por semana”, a negativa é difícil de vencer. Se descreve o que trabalhar, com objetivo e técnica, e esse conteúdo cabe na competência de fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional ou psicólogo, a recusa pela etiqueta deixa de se sustentar: o plano pode negar a profissional fora da lista, não a intervenção que o Rol cobre por outro habilitado. É a lógica das terapias negadas no autismo e da integração sensorial; a quantidade é a discussão do número de sessões por tabela.

A revisão Cochrane de McArthur e colegas (2018), com 14 estudos e 923 participantes, achou evidência moderada de que o treino fônico provavelmente melhora a fluência de leitura de maus leitores, e anotou que faltam dados para saber se o efeito varia conforme quem o aplica. O limite: falantes de inglês, sem transtorno associado. Mede-se a intervenção, não o título de quem a conduz.

Há também a escola. A Lei nº 14.254/2021 manda o poder público manter acompanhamento integral a educandos com dislexia, TDAH ou outro transtorno de aprendizagem, com “o apoio educacional na rede de ensino”, e alcança escolas públicas e privadas. Parte do que se chama psicopedagogia é apoio educacional, que a lei situa na escola.

A minha posição

Penso que brigar com o plano pela palavra “psicopedagogia” costuma custar meses e acabar mal. A disputa útil é pedir ao médico que descreva a intervenção e conferir se ela cabe numa categoria que o Rol cobre, como explica o guia sobre negativa de cobertura. Se não está claro se o relatório do seu filho descreve um cuidado ou só nomeia uma profissional, nos chame, porque é essa distinção que decide se há negativa a contestar. A meu ver, valorizar a psicopedagogia é causa legítima, mas do Congresso; no plano de saúde, a criança se defende pelo conteúdo do cuidado.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.