Privatizar o SUS: o que a Constituição permite, o que proíbe e o que já acontece

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quem ouve “privatizar o SUS” costuma entender uma coisa só: o hospital público passaria a cobrar na porta. Juridicamente, a expressão cobre arranjos muito diferentes, e a maior parte deles já existe, dentro da Constituição, sem que o paciente pague nada. O tema voltou porque, no primeiro discurso após o segundo turno de 25/10, o presidente reeleito disse que uma das principais motivações da campanha foi evitar a privatização do SUS, segundo a Agência Brasil. A questão aqui é jurídica: o que a Constituição autoriza, o que veda e o que só mudaria por emenda.

O setor privado já está dentro do SUS, por desenho constitucional

O art. 197 da Constituição admite que a execução dos serviços de saúde seja feita “diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”. O art. 199, § 1º, permite que instituições privadas participem “de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos”. O § 2º veda destinar recursos públicos para auxílios ou subvenções a instituições privadas com fins lucrativos.

Na Lei 8.080/1990, o SUS pode recorrer à iniciativa privada quando a sua capacidade for insuficiente numa área, os serviços contratados se submetem aos princípios do sistema e o art. 43 preserva expressamente “a gratuidade das ações e serviços de saúde” nos serviços públicos contratados. Por isso a cirurgia numa Santa Casa conveniada, ou a consulta numa clínica privada pelo programa Agora Tem Especialistas (Lei 15.233/2025), chega ao paciente como atendimento do SUS.

Organizações sociais e PPPs: gestão privada não é titularidade privada

O arranjo mais citado é a organização social. A Lei 9.637/1998 permite qualificar como tal entidades privadas sem fins lucrativos da saúde, entre outras áreas, e firmar com elas contrato de gestão com metas, prazos e “critérios objetivos de avaliação de desempenho”, com indicadores de qualidade e produtividade. O hospital e o orçamento continuam públicos, o paciente continua sem pagar; muda quem administra o dia a dia. Na ADI 1.923, em 2015, o STF considerou válido o modelo, desde que contratos e seleção de pessoal sigam critérios públicos, objetivos e impessoais, preservado o controle do Ministério Público e do Tribunal de Contas.

Na parceria público-privada da Lei 11.079/2004, a concessão administrativa é o contrato de prestação de serviços de que a própria Administração é a usuária, e a regulação e o poder de polícia são indelegáveis. Em qualquer modelo, a responsabilidade por dano segue o regime explicado em quem se processa por erro médico no SUS.

Onde a Constituição traça a linha

O art. 196 garante “acesso universal e igualitário” às ações e serviços de saúde, e o art. 198 organiza esses serviços como “um sistema único”. A gratuidade está escrita na lei, não nesses artigos, mas isso não faz da cobrança matéria de lei ordinária. Penso que tarifar a porta do serviço público tornaria o acesso dependente de renda, e um acesso que depende de renda deixa de ser igualitário. Cobrança na rede pública, fim da universalidade ou desmonte do sistema único exigiriam, no mínimo, emenda. Se nem a emenda bastaria é questão mais dura: o art. 60, § 4º, IV, protege contra emenda “os direitos e garantias individuais”, e a Constituição não diz, em texto expresso, se o direito à saúde entra nesse núcleo.

Dois modos sérios de ler a mesma realidade

Quem vê risco não precisa imaginar um SUS pago. O ponto é a palavra “complementar”: se, numa região, quase toda a oferta especializada vem de contratos privados, o complementar pode ter virado substituto sem mudança de lei. Costa, Bahia e coautores, nos Cadernos de Saúde Pública (2026), usam o conceito de “universalismo privatizante”, a universalidade buscada pela universalização do componente privado, e o reconhecem por sinais concretos: mais gasto privado, isenções fiscais, expansão dos planos, transferência de funções públicas. Aplicado ao Agora Tem Especialistas, o resumo conclui que o programa não se enquadra; é análise de política, não medição de resultados.

Quem vê eficiência aponta a rigidez da administração direta e o ganho de contratar por metas; no julgamento da ADI 1.923, segundo a notícia oficial do STF, um ministro defendeu buscar “um novo modelo de administração que possa se revelar mais eficiente do que o tradicional, mas sob os controles do Estado”. A evidência é menos categórica do que os dois lados gostariam. Ramos e coautores, na Revista de Saúde Pública (2015), compararam hospitais que atendiam ao SUS em São Paulo, com dados de 2012, e não acharam diferenças significativas de desempenho entre categorias de hospitais públicos por esfera administrativa ou natureza jurídica; porte, ensino e especialização pesaram mais. Estudo transversal, de um estado e um ano, com indicadores administrativos: não prova que a gestão privada é melhor, nem pior.

Inglaterra: a gratuidade na lei, o prestador privado na prática

Na Inglaterra, a gratuidade é regra legal expressa. O National Health Service Act 2006, seção 1(4): “The services provided as part of the health service in England must be free of charge except in so far as the making and recovery of charges is expressly provided for by or under any enactment” (tradução livre: os serviços do sistema de saúde na Inglaterra devem ser gratuitos, salvo cobrança expressamente prevista em lei). Ainda assim, compra cuidado de prestadores privados: George Stoye, em nota de 2019 do Institute for Fiscal Studies, registrou que eles fizeram 6% de todos os episódios eletivos financiados pelo NHS em 2017–18 e 30% das próteses de quadril, com a urgência quase toda em hospitais públicos. Lá também o debate sobre “privatização” é sobre quem presta, não sobre quem paga.

O que é juridicamente possível, e o que não é

Para o paciente, a consequência é direta: atendido pelo SUS num hospital filantrópico, numa unidade gerida por organização social ou numa clínica contratada, nada deve pagar. Quem foi cobrado, ou recusado por uma unidade contratada sob o argumento de que “não é o hospital público”, pode entrar em contato com o comprovante e o encaminhamento da regulação em mãos. O caminho geral está no guia do SUS.

A meu ver, a linha constitucional não separa prestador público de privado; separa o dever do Estado da sua renúncia. Contratar, conveniar, entregar a gestão a uma organização social ou firmar PPP cabe no texto atual, sob controle e sem subsídio a quem lucra. Cobrar do usuário, abandonar a universalidade ou trocar o sistema único por um mercado de serviços não cabe sem emenda, e talvez nem com ela. O espaço de disputa jurídica legítima está numa só palavra, “complementar”, que a Constituição não quantificou e que, por isso, deve ser vigiada contrato a contrato.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.