Seguro de responsabilidade civil profissional: o que cobre e quando avisar a seguradora?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O aviso à seguradora vem antes da resposta ao paciente. Quem tem seguro de responsabilidade civil profissional e recebe uma carta de advogado, uma reclamação formal ou um pedido de prontuário com ameaça de medidas já está obrigado a comunicar a seguradora, mesmo sem processo. O que o seguro cobre, por sua vez, tem duas camadas: a lei garante a proteção desde o momento em que alguém aponta o profissional como responsável e proíbe a cobertura de ato doloso; quase todo o resto está escrito na apólice, e só nela.

A Lei 15.040/2024 entrou em vigor em dezembro de 2025, um ano depois de publicada, e revogou os artigos do Código Civil sobre seguro.

O que fazer, em ordem, quando a reclamação chega

Avisar antes de responder. O art. 100, I, põe entre os deveres do segurado “informar prontamente a seguradora das comunicações recebidas que possam gerar reclamação futura”. Uma notificação do conselho profissional também pode ser comunicação desse tipo, a depender do que contém (sobre ela, veja a sindicância do CRM).
Não fechar acordo nem admitir culpa por conta própria. O mesmo art. 100 diz que o segurado “que não colaborar com a seguradora ou praticar atos em detrimento dela responderá pelos prejuízos a que der causa”. Um acerto direto com o paciente ou uma mensagem assumindo falha, antes de qualquer análise, podem ser lidos assim; se serão, depende da apólice e do que foi dito.
Não tocar no prontuário. O art. 68 veda “destruir ou alterar elementos relacionados ao sinistro”. Feita com dolo, a alteração “exonera a seguradora do dever de indenizar”; por culpa, o segurado arca com as despesas que a apuração tiver a mais.
Citado, comunicar de novo e entregar o processo. Pelo art. 101, quem é processado sozinho deve “cientificar a seguradora, tão logo seja citado para responder à demanda, e a disponibilizar os elementos necessários para o conhecimento do processo”. Pode também chamá-la ao processo como litisconsorte. Sobre o resto dessa fase, leia o que fazer nos primeiros dias depois da citação.
Guardar a data e a prova do aviso. Recebido o aviso com os elementos necessários, a seguradora tem, em regra, 30 dias para dizer se cobre, sob pena de perder o direito de recusar (art. 86). O prazo se suspende quando ela pede, de forma justificada, documentos complementares, e a autoridade fiscalizadora pode fixar prazo maior, de até 120 dias, para seguros de apuração mais complexa. Da ciência da recusa, que tem de ser expressa e motivada, o segurado tem um ano para exigir a indenização em juízo (art. 126, II).

E quem avisou tarde? Não perde a cobertura automaticamente. A regra geral do art. 66 separa o descumprimento doloso, que leva à perda do direito à indenização, do culposo, que custa ao segurado apenas o valor dos danos decorrentes da omissão; e afasta as duas consequências quando se prova que a seguradora soube do sinistro oportunamente por outros meios. A meu ver, o inciso I do art. 100 é o dever mais subestimado da lei nova: ele antecipa o aviso para um momento em que o profissional ainda acha que resolve tudo com uma boa conversa.

O medo por trás desse impulso já foi medido. Em estudo publicado na Revista Bioética em 2019, Homaile Mascarin do Vale e Maria Cristina Miyazaki ouviram 104 médicos de São José do Rio Preto e região: 82% conheciam um colega processado e, dos 101 que responderam à pergunta, 75% disseram que o medo de processo interfere na conduta. É amostra de conveniência, de uma só região, colhida entre 2017 e 2018, e não mede nada sobre seguro. Sugere que a primeira resposta ao paciente tende a ser escrita sob medo. Se a notificação já chegou, entre em contato trazendo a apólice, as condições gerais e a comunicação recebida, antes de enviar ao paciente qualquer explicação de mérito.

O que a lei garante e o que ela deixa para a apólice

O art. 98 define a garantia: “O seguro de responsabilidade civil garante o interesse do segurado contra os efeitos da imputação de responsabilidade e do seu reconhecimento, assim como o dos terceiros prejudicados à indenização.” A proteção começa na imputação, não na condenação. Quando a apólice cobre gastos de defesa, o § 2º exige para eles “um limite específico e diverso daquele destinado à indenização dos prejudicados”: a defesa não consome o valor reservado ao paciente.

Em saúde, o ponto mais delicado é o tempo. A reclamação pode chegar anos depois do atendimento, quando o profissional já trocou de seguradora. O § 1º do art. 98 admite três critérios: “o risco pode caracterizar-se pela ocorrência do fato gerador, da manifestação danosa ou da imputação de responsabilidade”. É a apólice que escolhe entre a data do ato, a da revelação do dano e a da reclamação, e dessa escolha depende qual seguro responde, ou se algum responde, quando o atendimento ocorreu na vigência de um contrato e a reclamação chegou na de outro.

Há o que nenhuma apólice pode cobrir. O art. 10 declara nulas as garantias “contra risco de ato doloso do segurado” e as de multas e penalidades por atos pessoais que caracterizem ilícito criminal; a provocação dolosa do sinistro e a fraude na reclamação também retiram o direito (art. 69). Na contratação, informação omitida com dolo no questionário leva à perda da garantia, e a omissão culposa, à redução proporcional (art. 44). Fora disso, franquia, limite por evento, defesa em processo ético, atos fora da especialidade declarada e procedimentos estéticos são matéria de contrato. A lei não responde a essas perguntas, e eu desconfiaria de quem as responde sem ter lido as condições gerais e particulares.

E a apólice contratada antes de dezembro de 2025?

A Lei 15.040 não traz regra de transição para os contratos anteriores: suas disposições finais cuidam de arbitragem, foro, revogações e vigência, e param aí. Sobra a regra geral da Lei de Introdução às normas do Direito Brasileiro, segundo a qual a lei nova “terá efeito imediato e geral, respeitados o ato jurídico perfeito, o direito adquirido e a coisa julgada”. Penso que a apólice emitida ou renovada a partir da vigência já nasce sob a lei nova, e que o sinistro ligado a uma apólice anterior, não renovada, é terreno discutível, que não dou por resolvido. Para quem deixou de renovar e recebe agora uma reclamação antiga, é a pergunta central.

Acionar o seguro equivale a confessar?

Não. O art. 106: “Salvo disposição em contrário, a seguradora poderá celebrar transação com os prejudicados, o que não implicará o reconhecimento de responsabilidade do segurado nem prejudicará aqueles a quem é imputada a responsabilidade.” A abertura do aviso tampouco significa cobertura aceita (art. 85).

A tranquilidade do parágrafo anterior tem um limite: a seguradora tende a negociar de olho no próprio custo, e a reputação do profissional não entra nessa conta. A lei impede que o acordo valha como reconhecimento de responsabilidade; não impede que seja percebido assim fora dos autos. O “salvo disposição em contrário” do art. 106 deixa o contrato tratar da transação de outro modo: convém saber se a apólice dá ao segurado alguma voz no acordo.

Resta o dever que olha para o paciente. O art. 105 manda o segurado empenhar-se em informar o prejudicado sobre a existência e o conteúdo do seguro, e o art. 102 permite ao prejudicado acionar a seguradora junto com o segurado, caminho descrito, do lado de quem sofreu o dano, no artigo sobre o médico condenado que não tem como pagar. Esconder a apólice deixou de ser estratégia. Nada disso diz se houve falha: o seguro cuida de quem paga, e a existência de erro continua a depender da prova técnica, como mostra o guia sobre erro médico.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.