O risanquizumabe é um dos imunobiológicos mais recentes, o que soma à negativa por etapa a alegação de defasagem do rol.
O que é
O risanquizumabe é um imunobiológico (anti-IL-23), com registro na Anvisa, indicado para psoríase em placas, artrite psoriásica e doença de Crohn. É aplicado por via subcutânea, com fase de indução que pode ser infusional.
Por que o plano nega
Além da Diretriz de Utilização e da falha prévia, aparece a alegação de que a indicação, sobretudo em Crohn, seria recente demais para o rol.
A distinção que decide
A defasagem do rol não é, por si, fundamento de recusa quando o medicamento tem registro na Anvisa e indicação. Documentada a falha das linhas anteriores, o critério clínico se cumpre, e o uso domiciliar não afasta a cobertura de doença prevista em contrato.
O que costuma acontecer nesses casos
A maior parte dessas negativas não discute se a doença é coberta, discute se o paciente já cumpriu a etapa anterior exigida pela diretriz de utilização. Quando o médico documenta a falha ou a intolerância aos tratamentos convencionais, os tribunais têm considerado cumprida a exigência e afastado a recusa; quando esse histórico não existe, a negativa pode se sustentar. Na prática, o caso se ganha ou se perde no registro do percurso terapêutico, muito antes de qualquer discussão sofisticada.
Antes de concluir
O laudo que descreve a doença e a falha terapêutica anterior é o centro do caso. O escritório pode avaliá-lo junto à negativa.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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