Somatropina negada pelo plano: onde o direito é frágil, onde é sólido e o que o SUS garante

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A receita diz somatropina, a caneta injetável que a criança vai aplicar em casa, todos os dias, por anos. O plano nega. A mãe procura o grupo, e no grupo há de tudo: quem conseguiu liminar em uma semana, quem perdeu em três instâncias, quem desistiu do plano e conseguiu pelo SUS. Todas as histórias são verdadeiras, e é exatamente isso que confunde.

Este texto explica por que o hormônio do crescimento é um dos casos em que a resposta depende menos da jurisprudência e mais do enquadramento: do contrato, do regime de uso e da porta pela qual se entra. Ele reconhece onde o direito contra o plano é frágil, e mostra onde ele é sólido.

O que a somatropina é e para que ela é aprovada

A somatropina é o hormônio do crescimento humano produzido por tecnologia recombinante, registrado na Anvisa e comercializado sob diferentes marcas. Conforme nota técnica da Consultoria Jurídica do Ministério da Saúde que descreve os usos aprovados, ela é indicada para o tratamento de longo prazo de crianças com distúrbios do crescimento por secreção insuficiente do hormônio, síndrome de Turner, nascidas pequenas para a idade gestacional sem recuperação da altura nos primeiros quatro anos, e síndrome de Prader-Willi; para a reposição em adultos com deficiência do hormônio; e para a baixa estatura idiopática. A bula vigente de cada marca é o documento que prevalece, e ela pode ter sido atualizada.

Dois traços do medicamento decidem a discussão jurídica. Ele tem registro sanitário, o que afasta a tese de medicamento experimental. E é de autoaplicação domiciliar: a criança ou os pais aplicam em casa, sem ambiente hospitalar. É esse segundo traço que a operadora invoca.

Por que o plano nega

A Lei 9.656/1998 permite às operadoras excluir da cobertura, no art. 10, VI, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do art. 12. As ressalvas são os antineoplásicos orais e os medicamentos ligados à continuidade da assistência hospitalar, e o § 6º do mesmo artigo diz que essas coberturas são obrigatórias desde que os medicamentos tenham registro e uso aprovado para a finalidade. A somatropina não está entre as ressalvas. A negativa da operadora, portanto, não é arbitrária: ela se apoia em uma exclusão que a lei autoriza.

Isso não encerra a discussão, mas define o terreno. A questão não é se o rol da ANS é taxativo, é se a exclusão legal do uso domiciliar alcança aquele paciente, naquele contrato, naquele regime de uso.

O que a Lei 14.454/2022 mudou, e o que não mudou

A Lei 14.454/2022 acrescentou ao art. 10 os §§ 12 e 13. O rol passou a ser a referência básica dos planos, e a cobertura de tratamento prescrito fora dele deve ser autorizada quando há comprovação da eficácia baseada em evidências e plano terapêutico, ou recomendação da Conitec ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. É comum ler que, depois dessa lei, tudo o que o médico prescreve deve ser coberto. Não é o que o Superior Tribunal de Justiça vem decidindo.

Em julgados de 2025 e 2026, sobre canabidiol de uso domiciliar, a Terceira Turma e a Quarta Turma do STJ mantiveram a licitude da exclusão do art. 10, VI. O raciocínio é que a exclusão do medicamento domiciliar é anterior e independente da discussão sobre a taxatividade do rol: uma coisa é o procedimento fora da lista, outra é a categoria que a própria lei permitiu excluir. A Terceira Turma, por outro lado, decidiu em 2024 no REsp 2.105.812 que, uma vez incluído o medicamento de uso domiciliar no rol da ANS, a operadora não pode mais recusar o custeio. O rol, aqui, funciona a favor do paciente quando a tecnologia entra nele.

Sobre a somatropina especificamente, a equipe do escritório não localizou julgado do Superior Tribunal de Justiça. Isso significa que o tema é decidido, hoje, nos tribunais estaduais, com resultados que variam conforme o contrato e a forma como o pedido é construído. Quem promete resultado nesse cenário não leu a jurisprudência.

Quando o plano deve cobrir mesmo assim

A exclusão do uso domiciliar tem limites, e é neles que o direito contra a operadora existe.

• O contrato prevê a cobertura. A exclusão do art. 10, VI, é uma permissão, não uma imposição. Planos que incluem cláusula de medicamentos domiciliares, ou que oferecem o benefício como diferencial, obrigam-se pelo contrato. A primeira leitura é sempre a do instrumento assinado.
• O medicamento é aplicado em regime hospitalar ou de internação domiciliar. Quando a somatropina integra um tratamento em internação, ou um home care que substitui a internação, ela deixa de ser medicamento de uso domiciliar em sentido estrito e passa a ser medicação assistida, hipótese que o STJ reconheceu para outro fármaco no REsp 1.873.491. É situação rara na deficiência de hormônio do crescimento, mas existe.
• A tecnologia foi incorporada ao rol. Pelo § 10 do art. 10, as tecnologias recomendadas pela Conitec e incorporadas ao SUS devem entrar no rol da ANS em até sessenta dias; pelo § 9º, o silêncio da ANS no processo administrativo de atualização gera inclusão automática. Se e quando a somatropina para uso domiciliar constar do rol, o precedente do REsp 2.105.812 passa a valer. Verificar o rol vigente, e não a memória de decisões antigas, é o primeiro passo de qualquer pedido.

A via que existe hoje: o SUS

Enquanto a cobertura pelo plano depende de enquadramento, o acesso pelo SUS depende de critérios clínicos definidos em protocolo. O Ministério da Saúde mantém o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Deficiência do Hormônio de Crescimento, o hipopituitarismo, aprovado pela Portaria Conjunta nº 28, de 30 de novembro de 2018, que prevê a somatropina injetável em diversas apresentações e define critérios de inclusão, exames e monitoramento. A dispensação é feita pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, o antigo alto custo, com solicitação pelo médico e avaliação pela farmácia estadual.

A via do SUS tem duas vantagens que a do plano não tem: ela não depende de contrato, e o direito é o mesmo para quem tem e para quem não tem plano. Tem também um limite: o protocolo define quem se enquadra, e a criança cuja indicação não está no PCDT, a baixa estatura idiopática, por exemplo, terá pela frente uma discussão diferente, a da cobertura de tratamento fora do protocolo, tratada no guia sobre o SUS. Ter plano de saúde não impede o acesso pelo SUS; são sistemas independentes.

O que dizer, com honestidade, a quem está no grupo

Que a negativa do plano tem base legal e, por isso, a liminar não é automática. Que o direito contra a operadora existe em situações definidas, contrato, regime de uso e rol, e que descobrir em qual delas o caso se encaixa é a primeira tarefa, não a última. Que o SUS tem protocolo próprio e é, para muitas famílias, a via mais sólida e mais rápida. E que as histórias do grupo são todas verdadeiras porque cada uma delas tinha um contrato, um relatório e uma porta diferentes.

A informação que ajuda a mãe não é a que promete a liminar. É a que explica por que a vizinha conseguiu e ela não, e o que fazer com essa diferença.

Se a somatropina foi negada, o escritório está disponível para uma análise responsável do contrato, do relatório e da via mais adequada, plano ou SUS, inclusive quando a conclusão for a de que a negativa da operadora tem amparo. Para expor o caso, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.