Stelara (ustequinumabe): negativa de cobertura em psoríase e Crohn

O ustequinumabe costuma ser indicado quando outros imunobiológicos já falharam, e é essa posição na sequência de tratamento que estrutura a negativa.

O que é

O ustequinumabe é um imunobiológico (anti-IL-12/23), com registro na Anvisa, indicado para psoríase, artrite psoriásica, doença de Crohn e retocolite. Conforme o protocolo, é aplicado por via subcutânea ou intravenosa.

Por que o plano nega

O medicamento integra o rol sob Diretriz de Utilização. A negativa comum afirma que o paciente não cumpriu a etapa anterior ou não comprovou a falha das terapias já usadas. O uso domiciliar também é invocado.

A distinção que decide

Quando o dermatologista ou gastroenterologista documenta a falha dos tratamentos anteriores, a exigência da DUT se tem por atendida. E, tratando-se de doença coberta e medicamento do rol, o argumento de uso domiciliar não afasta a cobertura. A negativa, na maioria dos casos, é questão de comprovação, não de inexistência de direito.

O que costuma acontecer nesses casos

A maior parte dessas negativas não discute se a doença é coberta, discute se o paciente já cumpriu a etapa anterior exigida pela diretriz de utilização. Quando o médico documenta a falha ou a intolerância aos tratamentos convencionais, os tribunais têm considerado cumprida a exigência e afastado a recusa; quando esse histórico não existe, a negativa pode se sustentar. Na prática, o caso se ganha ou se perde no registro do percurso terapêutico, muito antes de qualquer discussão sofisticada.

Antes de concluir

O registro do percurso terapêutico é o que sustenta o pedido. O escritório pode avaliar se a diretriz foi corretamente aplicada ao seu caso.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.