Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)
Resposta direta à dúvida mais buscada: o Tagrisso (osimertinibe) é um antineoplásico oral, uma terapia-alvo tomada em comprimido, em casa. Não é a quimioterapia clássica de infusão, mas, para fins de cobertura, essa diferença joga a favor do paciente: medicamentos antineoplásicos de uso oral e domiciliar são ressalva expressa à exclusão dos medicamentos domiciliares, por força das alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12 da Lei 9.656/98, incluídas pela Lei 12.880/2013. Em outras palavras: o plano de saúde não pode recusar o custeio com o argumento de que “remédio tomado em casa não tem cobertura”, porque o antineoplásico oral é exatamente a exceção que a lei criou, e a jurisprudência do STJ menciona os antineoplásicos orais entre as hipóteses que escapam da recusa lícita.
O osimertinibe repete o padrão dos antineoplásicos orais: por ser comprimido, é recusado como uso domiciliar, e é justamente por ser comprimido contra o câncer que tem proteção específica.
O que é
O osimertinibe é uma terapia-alvo (inibidor de tirosina quinase do EGFR), de uso oral, indicada para câncer de pulmão com mutação do EGFR. Tem registro na Anvisa. A cobertura costuma depender da comprovação da mutação por exame.
Por que o plano nega
O argumento central é o de uso domiciliar. Também aparecem a exigência do exame de mutação e a alegação de linha de tratamento.
A distinção que decide
Como no caso do olaparibe, a proteção legal aos antineoplásicos orais afasta a exclusão de uso domiciliar. Confirmada a mutação do EGFR e a indicação, a negativa apoiada em uso domiciliar não se sustenta, e a que se apoia apenas no rol enfrenta a mesma dificuldade.
O que costuma acontecer nesses casos
Desde que a lei garantiu a cobertura dos medicamentos orais contra o câncer, os tribunais têm afastado de forma consistente as negativas baseadas em “uso domiciliar” para esta classe. Confirmada a indicação, e, quando pertinente, o exame que comprova o alvo ou a mutação, a recusa que se apoia nesse argumento raramente se mantém. Em oncologia, o risco de perder a janela de tratamento costuma justificar pedidos de urgência. Não há garantia de resultado em nenhum caso concreto; há um padrão decisório favorável a quem chega com a documentação certa.
Antes de concluir
O exame que identifica a mutação é o que abre o direito. Com ele e a prescrição, o caso é forte. O escritório pode analisar a negativa recebida.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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