Urgência e emergência: o plano não pode exigir carência

Poucas situações são tão graves quanto ter um atendimento de urgência ou de emergência recusado pelo plano sob o argumento de carência. E poucas negativas são tão frágeis juridicamente quanto essa.

A regra das 24 horas

A Lei 9.656/98 fixa que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de apenas 24 horas a contar da contratação do plano. Emergência é a situação com risco imediato de vida ou de lesão irreparável; urgência é a que decorre de acidente pessoal ou de complicação na gestação. Passadas essas 24 horas iniciais, o plano não pode recusar o atendimento alegando carência.

O que a jurisprudência consolidou

O Superior Tribunal de Justiça firmou, na Súmula 597, que é abusiva a cláusula que impõe carência superior a 24 horas para urgência e emergência. Também se consideram ilegais as tentativas de limitar o atendimento de urgência a 12 horas ou de restringir a internação dela decorrente, como desenvolvo no guia, na seção sobre urgência e emergência. O que a lei protege é o atendimento no momento em que ele é indispensável.

O que costuma acontecer nesses casos

Diante de um quadro documentado como urgência ou emergência, as negativas por carência acima do prazo legal têm sido afastadas, muitas vezes por decisão de urgência, dada a natureza do risco. A caracterização do quadro como urgência ou emergência, feita pelo médico, é o ponto central.

O que reunir

Guarde o relatório do atendimento, com a descrição do quadro e do risco, e a negativa da operadora. Em situações assim, quanto antes se reúne essa documentação, mais consistente fica o pedido. O escritório está disponível para uma análise responsável.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.