Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)
Poucas situações são tão graves quanto ter um atendimento de urgência ou de emergência recusado pelo plano sob o argumento de carência. E poucas negativas são tão frágeis juridicamente quanto essa.
A regra das 24 horas
A Lei 9.656/98 fixa que, nos casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência é de apenas 24 horas a contar da contratação do plano. Emergência é a situação com risco imediato de vida ou de lesão irreparável; urgência é a que decorre de acidente pessoal ou de complicação na gestação. Passadas essas 24 horas iniciais, o plano não pode recusar o atendimento alegando carência.
O que a jurisprudência consolidou
O Superior Tribunal de Justiça firmou, na Súmula 597, que é abusiva a cláusula que impõe carência superior a 24 horas para urgência e emergência. Também se consideram ilegais as tentativas de limitar o atendimento de urgência a 12 horas ou de restringir a internação dela decorrente, como desenvolvo no guia, na seção sobre urgência e emergência. O que a lei protege é o atendimento no momento em que ele é indispensável.
Atualização (26/08/2026): a questão tratada na Súmula 597 foi afetada ao Tema Repetitivo 1314 da Segunda Seção do STJ (afetação em fevereiro de 2025, ainda sem julgamento). Afetar não é revogar: a suspensão determinada alcança apenas recursos especiais e agravos em recurso especial, não a ação em primeiro grau nem os pedidos de liminar.
A norma que fixa o limite de doze horas para o plano ambulatorial é a Resolução CONSU nº 13, de 3 de novembro de 1998, cujo art. 2º e parágrafo único determinam que a cobertura cessa a partir da necessidade de internação, ainda que em tempo menor. O art. 7º mantém, mesmo então, o dever de remoção, com responsabilidade que só termina no registro em unidade do SUS. O site examina o dispositivo em as 12 horas do plano ambulatorial.
O que costuma acontecer nesses casos
Diante de um quadro documentado como urgência ou emergência, as negativas por carência acima do prazo legal têm sido afastadas, muitas vezes por decisão de urgência, dada a natureza do risco. A caracterização do quadro como urgência ou emergência, feita pelo médico, é o ponto central.
O que reunir
Guarde o relatório do atendimento, com a descrição do quadro e do risco, e a negativa da operadora. Em situações assim, quanto antes se reúne essa documentação, mais consistente fica o pedido. O escritório está disponível para uma análise responsável.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.