Bomba de insulina e monitor de glicose: o plano deve fornecer?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Para quem convive com diabetes tipo 1 — sobretudo famílias de crianças —, a bomba de insulina e o monitor contínuo de glicose deixaram de ser sofisticação: são o padrão de cuidado indicado em muitos casos de difícil controle. A pergunta jurídica, porém, não tem a resposta redonda que se gostaria, e este artigo prefere o retrato honesto ao otimismo de ocasião.

Por que as operadoras negam

O argumento é conhecido: bomba e sensor são equipamentos de uso domiciliar, e a lei dos planos exclui da cobertura obrigatória o fornecimento para uso em casa, fora das exceções que ela própria lista. Esses itens tampouco constam do rol da ANS. É uma negativa com base legal identificável — o que não significa que seja sempre a palavra final.

O que a jurisprudência mostra

Até março de 2026 a matéria dividia decisões, e este texto registrava isso. Não divide mais, quanto à bomba. Em 12 de março de 2026 a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou o Tema 1.316, sob o rito dos recursos repetitivos, e fixou tese de observância obrigatória por todos os juízes e tribunais do país. O acórdão é do REsp 2.168.627, relatoria do ministro Ricardo Villas Bôas Cueva.

Dois pontos da tese derrubam o principal argumento das operadoras. O primeiro: “As inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022 aplicam-se de imediato a partir da sua vigência aos contratos de plano de saúde, mesmo que tenham sido firmados anteriormente.” O segundo, e é o decisivo: “O sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções dos incisos VI e VII do art. 10 da Lei 9.656/98 sendo inválidas as cláusulas contratuais que de qualquer forma excluírem a cobertura de tal sistema.”

Traduzindo: a recusa fundada em “medicamento de uso domiciliar” ou em “órtese não ligada ao ato cirúrgico” deixou de ter base. E cláusula de contrato que exclua a bomba é inválida, seja qual for a redação.

O que a tese exige, e por que ela não é um cheque em branco

Ganhar o argumento da exclusão não é ganhar a causa. Como a bomba não consta do rol da ANS, o STJ determinou que o exame judicial siga os parâmetros que o Supremo Tribunal Federal fixou na ADI 7.265. A tese do Tema 1.316 então faz uma divisão útil.

Três requisitos já se consideram preenchidos, por serem comuns a todo pedido de bomba de insulina, e não precisam ser provados caso a caso: a inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; a comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou de avaliação de tecnologias em saúde; e a análise do ato administrativo de não incorporação sem incursão no mérito técnico-administrativo.

Três continuam a ser prova do paciente, na forma do art. 373 do Código de Processo Civil: prescrição por médico assistente habilitado; ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição daquele paciente no rol da ANS; e registro do produto na Anvisa.

E há três exigências dirigidas ao próprio juiz, sob pena de nulidade da decisão: verificar se existe prova do prévio requerimento à operadora, com negativa, mora irrazoável ou omissão; aferir os requisitos a partir de consulta prévia ao NatJus, sempre que disponível, ou a quem tenha expertise técnica, não podendo decidir apenas com base em prescrição, relatório ou laudo apresentado pela parte; e, em caso de deferimento, oficiar a ANS para avaliar a inclusão do tratamento no rol.

A consequência prática é direta e vale mais do que qualquer tese: pedir à operadora, por escrito, antes de ir ao Judiciário, deixou de ser recomendação e passou a ser requisito. Sem esse pedido documentado e sem a resposta negativa, a demora ou o silêncio, a decisão favorável é nula.

Atenção: a tese é da bomba, não do monitor

Esta é a distinção que quase toda a cobertura do julgamento apagou. O Tema 1.316 trata do sistema de infusão contínua de insulina. O monitor contínuo de glicose é outro dispositivo, com outra função, e não foi objeto da tese. Quem transportar automaticamente o precedente para o sensor está afirmando mais do que o STJ decidiu. Para o monitor, a discussão segue caso a caso, pelos critérios gerais da ADI 7.265.

O que melhora (de verdade) as chances

• Relatório endocrinológico que documente o histórico: esquemas já tentados, episódios de hipoglicemia grave ou cetoacidose, hemoglobina glicada fora da meta apesar da adesão.
• Registros objetivos (internações, atendimentos de emergência, diários glicêmicos).
• Justificativa técnica do equipamento específico, com referência a diretrizes de sociedades médicas.
• Negativa formal do plano — e, em paralelo, avaliação da via pública, onde protocolos do SUS contemplam insumos e há decisões sobre os equipamentos, no regime próprio descrito no artigo sobre demandas contra o SUS.

A resposta honesta

Para a bomba, o cenário mudou de patamar em março de 2026: existe tese repetitiva, a exclusão contratual caiu, e o pedido deixou de depender de convencer o juízo sobre a validade da cláusula. Mas continua sendo um caso de construção probatória, e agora com uma exigência formal a mais, que é justamente onde as ações têm naufragado: o requerimento prévio à operadora, documentado, com a negativa ou a demora.

Para o monitor de glicose, a resposta honesta continua sendo a anterior: não há tese consolidada, e quem afirmar o contrário não está lendo o precedente pelo que ele diz.

Se você já pediu à operadora e recebeu negativa, ou está há semanas sem resposta, esses documentos são o começo do caso. Para uma leitura do que eles mostram, converse pelo WhatsApp.

Este artigo integra o guia do escritório sobre negativa de cobertura pelo plano de saúde, onde os eixos comuns — rol da ANS, uso domiciliar e prova — estão desenvolvidos.

Sobre o autor

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.