O paciente mandou o exame pelo WhatsApp da clínica: a conversa entra no prontuário?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Sozinha, não. A conversa no WhatsApp da clínica não é prontuário e não passa a ser porque contém a foto de um exame e a resposta do médico. O que tem de entrar no prontuário é o conteúdo clínico que passou por ela: o laudo que o médico leu, a orientação que deu, a conduta que manteve ou mudou. Levar isso ao registro é dever do médico e da clínica, não do paciente.

Por que a conversa não vale como prontuário?

O Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018) veda ao médico “Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente” (art. 87) e diz o que o documento precisa ter: “os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina”. O parágrafo seguinte acrescenta que o prontuário “estará sob a guarda do médico ou da instituição que assiste o paciente”.

Uma conversa de aplicativo pode ter dados clínicos, data e hora. Falta o resto: não está organizada como registro do paciente, não traz assinatura nem número de registro do médico e, sobretudo, não está sob a guarda de ninguém. Está num aparelho, que pode ser trocado, perdido ou usado por outra pessoa. Entra no prontuário o que alguém transcrever, anexar ou resumir nele. E precisa entrar o que tem conteúdo de ato médico: a leitura de um laudo, a troca de um remédio, a orientação de procurar a emergência. A regra manda registrar “em cada avaliação”, sem distinguir onde ela aconteceu.

O médico pode orientar por mensagem?

Pode. O Conselho Federal de Medicina enfrentou o tema no Parecer CFM nº 14/2017, de 27 de abril de 2017, cuja ementa afirma: “É permitido o uso do Whatsapp e plataformas similares para comunicação entre médicos e seus pacientes”. Na fundamentação, a troca de informações com quem já está em acompanhamento “é permitida para elucidar dúvidas, tratar de aspectos evolutivos e passar orientações ou intervenções de caráter emergencial. Se relevante, deve orientar o paciente a comparecer ao consultório e registrar em prontuário ou ficha clínica, no primeiro momento em que o médico tiver acesso ao mesmo.”

O parecer já ligava a mensagem relevante ao prontuário e ressalvava a “vedação explícita em substituir as consultas presenciais” por essas plataformas. Ele é de 2017, anterior à resolução de telemedicina de 2022, e deve ser lido junto com ela.

Quando a troca de mensagens vira teleconsulta?

A Resolução CFM nº 2.314/2022 define a teleconsulta como “a consulta médica não presencial, mediada por TDICs, com médico e paciente localizados em diferentes espaços” (art. 6º; a sigla designa as tecnologias digitais de informação e comunicação) e não menciona aplicativos de mensagem. A meu ver, o meio não decide; o conteúdo decide. A troca que confirma um horário não é consulta. A troca em que o médico examina a foto de um exame, interpreta o resultado e muda a conduta reúne os elementos daquela definição e passa a ser medida pela régua da telemedicina.

O argumento mais forte contra essa leitura é o próprio parecer de 2017, que trata a mensagem a quem já é paciente como complemento do acompanhamento, e não como consulta nova. Aceito a objeção para a dúvida simples. Ela perde força quando a mensagem substitui o retorno em que o exame seria avaliado.

E essa régua é exigente: o atendimento por telemedicina “deve ser registrado em prontuário médico físico ou no uso de sistemas informacionais, em Sistema de Registro Eletrônico de Saúde (SRES) do paciente” (art. 3º, § 1º), e o consentimento do paciente para o atendimento e para a transmissão de suas imagens e dados precisa “fazer parte do SRES do paciente” (art. 15). Nada disso se cumpre com a conversa só no celular.

Quem mais pode ler a foto do exame?

A foto de um exame é dado de saúde e, por isso, dado pessoal sensível na Lei Geral de Proteção de Dados. O art. 46 da lei exige dos agentes de tratamento “medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os dados pessoais de acessos não autorizados”. Quem sai da equipe continua com o histórico no aparelho? O Código de Ética Médica, por sua vez, veda “Permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional” (art. 85). A clínica que põe a recepção entre o paciente e o médico precisa definir o que ela pode ver.

A preocupação não é só de jurista. Barayev e colegas, em estudo de 2021 no Israel Journal of Health Policy Research, ouviram 201 médicos do serviço médico militar de Israel sobre consultas feitas pelo WhatsApp entre generalistas e especialistas. As principais preocupações apontadas foram a sobrecarga, a possível quebra de confidencialidade e a falta de documentação completa das consultas. O levantamento é de 2019, de outro país, em ambiente militar, e trata da conversa entre médicos, não com pacientes; ainda assim, os pontos frágeis que eles apontam são os mesmos: sigilo e registro.

Sou paciente e a orientação não aparece no prontuário: e agora?

Guarde a conversa íntegra, com datas e remetente visíveis, e peça a cópia do prontuário. O Código de Ética Médica assegura ao paciente o acesso e a cópia, e a resolução de telemedicina reconhece o direito de “solicitar e receber cópia em mídia digital e/ou impressa dos dados de seu registro”. Se a orientação dada por mensagem não está lá, essa ausência já é informação; o guia sobre como ler o próprio prontuário ajuda na comparação.

Discordo, porém, de quem lê a resposta curta por mensagem como sinal de descuido. Orientação correta continua correta pelo celular, e a falta de registro, sozinha, não prova erro nem gera reparação. O que importa é se a conduta foi adequada ao que se sabia naquele momento e se houve dano ligado a ela, como explica o guia sobre erro médico. Se a orientação que você recebeu por mensagem não aparece na cópia do prontuário, entre em contato com o escritório levando as capturas da conversa com as datas e a cópia do prontuário do mesmo período.

O que a clínica precisa organizar nesse canal?

O risco, para o médico, está menos em responder e mais em não registrar. A própria resolução lhe assegura recusar o atendimento a distância e indicar o presencial “sempre que entender necessário” (art. 4º): responder “isso precisa ser visto pessoalmente” é decisão clínica legítima. Quando responde, o desenho mínimo passa por:

separar o canal de agenda do canal em que há avaliação clínica;
definir quem leva ao prontuário o conteúdo clínico trocado por mensagem, e em que prazo;
restringir o acesso ao aparelho e às contas, e retirá-lo de quem deixa a equipe.

Há um custo que não é jurídico. Veiga e colegas, em estudo transversal de 2022 na Revista da Associação Médica Brasileira, com ginecologistas e obstetras, encontraram associação entre mais tempo de WhatsApp com pacientes e níveis mais altos de estresse e de burnout. A amostra foi de conveniência, e associação não é causa; penso, ainda assim, que é mais um motivo para dar regra ao canal em vez de deixá-lo ao improviso de cada profissional.

Das três medidas, a segunda é a que mais pesa. A orientação por mensagem que não chega ao prontuário cria duas versões do atendimento, e a única que contém aquele momento pode ser a do celular do paciente.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.