Plano de saúde pode negar cobertura por telefone? O que a RN 623 da ANS exige

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A cena é conhecida de quem depende de plano de saúde: o médico solicita um exame ou uma cirurgia, os dias passam e a resposta chega por telefone, quando chega. Um “não foi autorizado” sem papel, sem fundamento e sem assinatura. Desde 1º de julho de 2025, com a entrada em vigor da Resolução Normativa 623/2024 da ANS, essa negativa verbal deixou de ser admissível. A norma reorganizou o relacionamento entre operadoras e beneficiários, e o ponto de maior consequência prática é justamente este: toda negativa de cobertura deve ser formalizada por escrito, com justificativa, dentro de prazo certo.

O que a RN 623 obriga

Três obrigações estruturam a norma. Primeira: número de protocolo fornecido como primeira ação do atendimento, qualquer que seja o canal (art. 10). Segunda: prazos máximos de resposta às solicitações de cobertura (art. 12): resposta imediata nos casos de urgência e emergência; até 5 dias úteis na regra geral; até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas. Terceira: havendo negativa, a operadora deve reduzi-la a termo e informar detalhadamente o motivo, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica, dentro do mesmo prazo de resposta e independentemente de o beneficiário pedir (art. 14). O documento deve estar em formato que permita impressão ou download.

A justificativa genérica, portanto, também não basta. Dizer apenas “não há cobertura contratual” sem apontar a cláusula, ou “não consta do rol” sem indicar o dispositivo, descumpre o padrão que a própria norma fixou.

O que a norma não mudou

Circulou bastante confusão sobre esse ponto, a ponto de a própria ANS vir a público esclarecer: a RN 623 não alterou os prazos máximos de garantia de atendimento, aqueles que a operadora tem para efetivamente disponibilizar consulta, exame ou cirurgia na rede, previstos na RN 566/2022. São réguas diferentes. Uma coisa é o prazo para responder à solicitação; outra é o prazo para garantir o atendimento em si, tema tratado em detalhe no artigo sobre os prazos máximos de atendimento da ANS.

Reanálise pela Ouvidoria

Negada a solicitação, o beneficiário tem o direito de requerer reanálise, que será apreciada pela Ouvidoria da operadora em prazo ordinário não superior a 7 dias úteis (art. 16). A reanálise é uma segunda instância interna: útil em negativas mal fundamentadas, mas sem efeito suspensivo sobre a urgência de quem precisa do procedimento. Sobre quando esse canal vale a pena, o site mantém um guia próprio sobre a Ouvidoria do plano de saúde.

Por que a negativa escrita muda o jogo

O fundamento por escrito permite verificar se a recusa se sustenta: se o procedimento tem previsão no rol, se a Lei 14.454/2022 ampara a cobertura fora dele, se a carência invocada é regular, se a exclusão contratual é válida. Sem o termo, a discussão vira palavra contra palavra; com ele, vira análise técnica. E a recusa de fornecer o documento, ou o silêncio além do prazo do art. 12, passa a ser um dado relevante por si: fortalece a reclamação na ANS (a chamada NIP) e o pedido de tutela de urgência em juízo, porque demonstra o descumprimento de um dever objetivo da operadora.

Na prática, documente: anote o protocolo e a data de cada contato, guarde prints do aplicativo e das mensagens, peça expressamente o termo de negativa quando ele não vier. O passo a passo de como montar esse conjunto está no artigo sobre o dossiê de provas contra o plano, e o caminho completo diante de uma recusa está no guia completo sobre negativa de cobertura.

Quando a negativa é legítima

É preciso dizer também o contrário: nem toda negativa é abusiva. Carência em curso regular, exclusão contratual válida, ausência de indicação clínica documentada ou pedido fora das regras do contrato podem sustentar uma recusa lícita. O que a RN 623 garante não é o sim da operadora; é a transparência do não. E é exatamente essa transparência que permite separar, com segurança, a negativa que se discute da que se aceita.

Se o seu plano negou um procedimento, verbalmente ou por escrito, e você quer entender se a recusa se sustenta, converse pelo WhatsApp para uma análise objetiva da negativa e do contrato.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.