Coparticipação de 50% na internação psiquiátrica após 30 dias: quando a cobrança é legal

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A conta chega depois. A internação foi autorizada, o tratamento seguiu por semanas e, em algum momento, a família recebe uma cobrança de metade das despesas. A primeira reação é presumir abuso. Em regra, não é. Essa é uma das poucas áreas do direito da saúde em que o tribunal superior decidiu contra a intuição do consumidor — e conhecer o desenho exato da decisão vale mais do que a indignação.

O que o STJ fixou no Tema 1032

Em recurso repetitivo, a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 dias por ano decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. O relator foi o ministro Marco Buzzi, no Recurso Especial 1.755.866/SP.

O fundamento é contratual e legal, não moral. O relator distinguiu o dever do Estado — de prestar assistência ampla — da posição da iniciativa privada, que se obriga nos termos da lei e do contrato. E lembrou que a própria Lei 9.656/1998, no artigo 16, inciso VIII, admite que os contratos fixem franquia, limites financeiros ou percentual de coparticipação do beneficiário.

As condições que a própria tese impõe

A leitura apressada guarda só o número. O que decide os casos concretos, porém, são as condições embutidas na tese, e são quatro.

Primeira: cláusula expressamente ajustada. Não basta a operadora aplicar a regra porque a regulação a autoriza; a coparticipação tem de estar no contrato. Segunda: informação ao consumidor. A cláusula precisa ter sido comunicada de forma clara, e o ônus dessa demonstração é de quem cobra. Terceira: teto de 50% do valor das despesas — percentual superior não tem amparo na tese. Quarta: o marco dos 30 dias por ano, e apenas para internação decorrente de transtorno psiquiátrico.

Onde a cobrança fica frágil

É nesses quatro pontos que mora a discussão real, e ela costuma ser probatória. O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios já registrou, ao aplicar o precedente, que a verificação do cumprimento do dever de informação depende da instauração do contraditório — ou seja, não se resolve por presunção em favor da operadora nem por liminar automática em favor do beneficiário.

Alguns erros de aplicação aparecem com frequência: cobrança contada desde o primeiro dia de internação, e não a partir do trigésimo primeiro; soma de internações ocorridas em anos contratuais distintos para atingir os 30 dias; extensão da regra a internação clínica que não decorre de transtorno psiquiátrico; e cláusula genérica de coparticipação, redigida para consultas e exames, aplicada por analogia à internação prolongada. Nenhuma dessas hipóteses está coberta pela tese.

O que a decisão não autoriza

A tese trata do custeio parcial, não da duração do tratamento. Ela não permite que a operadora condicione a continuidade da internação ao pagamento antecipado da coparticipação, nem que interrompa cobertura em curso por inadimplência pontual dessa parcela — a discussão sobre valores segue caminho próprio, e a alta é decisão clínica.

Também não altera a regra de cobertura mínima: a internação psiquiátrica é de cobertura obrigatória na segmentação hospitalar, e negá-la por prazo é diferente de cobrar por ela. Quando a recusa vem antes, o problema é outro — e tratamos dele em artigo específico.

A leitura sóbria

Nem toda cobrança é abuso. Um contrato de plano de saúde é, entre outras coisas, um arranjo de custos compartilhados, e o STJ reconheceu que a internação psiquiátrica prolongada pode ser um desses pontos de compartilhamento. O que a tese exige — e onde a operadora frequentemente falha — é que a regra tenha sido pactuada e informada antes, não descoberta na fatura. Essa é a pergunta a fazer primeiro: onde está a cláusula, e quando ela me foi apresentada?

Se a cobrança chegou e você não sabe se a cláusula foi contratada e informada, converse pelo WhatsApp

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.