O plano paga a fralda? O que é insumo indispensável no home care

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O home care foi autorizado. A equipe passa a ir à casa, o equipamento chega, e então começa a lista do que a operadora diz não fornecer: fralda geriátrica, luva, cama hospitalar, o material que a enfermagem consome todos os dias. A família passa a comprar por fora, ou desiste do arranjo. A pergunta que quase nenhum texto responde não é se o atendimento domiciliar é devido. É a quê.

Um erro que circula há três anos

Antes do direito, uma correção. Quem pesquisa o assunto encontra, com frequência, a afirmação de que o Superior Tribunal de Justiça teria considerado fraldas geriátricas, mobília e luvas itens de “esfera unicamente particular”, fora da obrigação do plano. A frase existe no processo, mas não é do STJ. Foi o que decidiram a sentença de primeiro grau e, depois, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul. É exatamente a parte que o STJ reformou.

O caso era de uma idosa com tetraplegia. A sentença já obrigara o plano a fornecer nutrição enteral, bomba de infusão, fisioterapia e fonoaudiologia. O que ficou de fora, e virou o objeto do recurso, foi justamente a camada mais barata e mais cotidiana do cuidado.

A régua está na norma, e a remissão é mais estreita do que parece

O voto se ancorou no artigo 13 da Resolução Normativa 465/2021 da ANS: a operadora que oferece internação domiciliar em substituição à hospitalar, com ou sem previsão contratual, deve obedecer às exigências da Anvisa e às da Lei 9.656/1998 aplicáveis à internação hospitalar. Vale ler o dispositivo com atenção, porque a remissão é seletiva, e essa seletividade é o que decide casos concretos.

O artigo 13 não manda aplicar ao domicílio todo o inciso II do artigo 12 da Lei 9.656/1998. Manda obedecer às alíneas “c”, “d”, “e” e “g” daquele inciso. Traduzindo o que cada uma contém:

• Alínea “c”: honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação.
• Alínea “d”: exames complementares indispensáveis ao controle da evolução da doença e à elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente.
• Alínea “e”: “toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados”, além da remoção do paciente comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar.
• Alínea “g”: tratamentos antineoplásicos orais, radioterápicos e hemoterapia ligados à continuidade da assistência iniciada em internação.

A alínea “e” é a que costuma resolver a discussão da fralda e da luva. Material utilizado no cuidado não é acessório de conforto: é insumo da assistência, e a norma o inclui sem adjetivo restritivo. O critério que a ministra usou foi esse mesmo, formulado de outro modo: a cobertura domiciliar deve abranger inclusive o que o paciente receberia se estivesse no hospital, sob pena de desvirtuar a finalidade do atendimento em casa.

Quatro camadas, e só duas costumam ser negadas

Organizar o pedido em camadas evita que ele seja recusado em bloco. Equipe é a assistência profissional prescrita, de enfermagem a fisioterapia. Equipamento é o aparelho que sustenta a internação domiciliar, da bomba de infusão ao suporte de oxigênio. Insumo indispensável é o consumível sem o qual a equipe e o equipamento não funcionam, e é aqui que entram fralda, luva, sonda e material de curativo. Item pessoal ou de conforto é o que a pessoa usaria de todo modo, doente ou não, e esse continua sendo dela.

As duas primeiras camadas raramente são discutidas depois que o home care é autorizado. A terceira é onde nasce quase todo o litígio, e é onde a decisão do STJ tem serventia direta. A quarta é o limite honesto do pedido: pedir tudo enfraquece o que é devido.

O teto, e a distinção que a maioria dos textos omite

A mesma decisão que ampliou a obrigação fixou o seu contorno. O custo do atendimento domiciliar fica limitado ao custo diário em hospital. Isso significa que o home care não é um regime mais generoso do que a internação: é a mesma assistência, deslocada. O argumento de que o domicílio sai mais caro à operadora tem, aí, uma resposta normativa.

E há uma segunda distinção, no parágrafo único do mesmo artigo 13: quando a atenção domiciliar não se dá em substituição à internação hospitalar, ela depende de previsão contratual ou de negociação entre as partes. Toda a régua acima pressupõe internação domiciliar substitutiva. Fora dela, o pedido muda de natureza, e a discussão volta a ser contratual.

Quando não há direito

Não há direito ao insumo quando não há internação domiciliar em substituição à hospitalar, mas apenas visita, acompanhamento ou assistência domiciliar acordada. Não há direito ao item que a pessoa usaria independentemente do quadro clínico. E não há direito à recomposição de despesa passada sem prescrição médica que a vincule ao tratamento: o que sustenta o pedido é o relatório do médico assistente descrevendo o insumo como necessário, não a nota fiscal da farmácia.

O pedido bem construído costuma ser mais barato do que parece. Ele começa com a prescrição detalhada, segue com o pedido administrativo à operadora e com a negativa reduzida a termo, e só depois discute judicialização. Se o seu caso está nessa fase, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.