O plano mandou pegar o remédio no SUS: quem paga essa conta

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A frase chega ao consultório e ao balcão da farmácia com variações: “o plano não cobre, pega pelo SUS”. Às vezes é orientação honesta diante de uma exclusão real de cobertura; às vezes é forma de empurrar para o sistema público uma conta que era da operadora. E quase sempre vem acompanhada de um medo silencioso do paciente: usar o SUS tendo plano pode gerar cobrança depois?

A resposta está na própria Lei dos Planos de Saúde, e ela desfaz o medo: quem deve ao SUS, quando um beneficiário de plano usa a rede pública, é a operadora, nunca o paciente.

O artigo 32 da Lei 9.656 e quem paga a conta

O artigo 32 da Lei 9.656/1998 determina que serão ressarcidos pelas operadoras os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e dependentes em instituições públicas ou privadas integrantes do SUS. O § 1º detalha o circuito do dinheiro: o ressarcimento é feito pela operadora, por valores definidos pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde. O § 2º completa: a ANS disponibiliza às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor.

Em outras palavras, o sistema já foi desenhado contando com essa situação. O beneficiário que usa o SUS não cria dívida própria: cria um crédito do SUS contra a operadora, que a ANS identifica, notifica e cobra. O paciente não participa dessa relação em nenhum momento.

O Supremo confirmou: o ressarcimento é constitucional

As operadoras discutiram essa cobrança por anos, e a questão chegou ao Supremo Tribunal Federal com repercussão geral, no Tema 345 (RE 597.064, relator ministro Gilmar Mendes). A tese firmada é literal: “É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 1.9.1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos”. A decisão transitou em julgado em 14 de maio de 2021. Não há mais discussão aberta sobre a existência do dever de ressarcir.

Repare no que a tese diz e no que ela não diz. Ela fixa a constitucionalidade, o marco temporal de 1º de setembro de 1998 e a garantia de defesa administrativa para a operadora. Ela não diz que o paciente responde por qualquer valor, nem condiciona o uso do SUS a autorização do plano.

O que a orientação de ir ao SUS costuma esconder

Se o medicamento ou o procedimento está coberto pelo contrato e pelo regime legal, a orientação de “pegar pelo SUS” não é um favor: é uma negativa de cobertura vestida de conselho. E negativa se trata como negativa: por escrito, com protocolo, com os fundamentos que a operadora terá de sustentar. A RN 623/2024 da ANS obriga a operadora a reduzir a negativa a termo e entregá-la ao solicitante por iniciativa própria.

Há, claro, o cenário inverso, e ele precisa ser dito: existem medicamentos que o contrato e a lei realmente não impõem à operadora, como regra geral os de uso domiciliar fora das exceções legais. Nesses casos, o SUS pode ser a única porta, pelos seus próprios critérios e protocolos. Ir ao SUS, aí, não é desvio: é o desenho do sistema.

Usar as duas portas ao mesmo tempo

Nada impede o beneficiário de plano de usar o SUS, para qualquer atendimento, a qualquer tempo. As duas coberturas convivem, e a compensação financeira entre elas é problema institucional, resolvido entre ANS, operadora e Fundo Nacional de Saúde. A escolha da porta pode ser estratégica: urgência, disponibilidade real do serviço, protocolo do medicamento. O que não se deve aceitar é a operadora transformar a existência do SUS em argumento para não cumprir o contrato.

Se o plano negou um medicamento ou tratamento com a orientação de buscar o SUS, escreva pelo WhatsApp: a equipe do escritório verifica se a cobertura era devida e o que a negativa por escrito revela.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.