O hospital não enviou o pedido ao plano: como se prova uma negativa que não existe

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

A cirurgia foi indicada, o médico preencheu a guia, o hospital disse que o pedido estava em análise. Passam duas semanas, três, e a resposta continua a mesma. Quando o paciente liga para a operadora, ouve que não há nenhuma solicitação em seu nome. Não existe negativa, porque não existe pedido. E sem negativa, a primeira reação de qualquer advogado é dizer que ainda não há o que levar ao juiz.

Esse é um dos bloqueios mais comuns e menos compreendidos do acesso a cirurgias pela saúde suplementar. Ele não nasce de uma recusa, nasce de um silêncio, e o silêncio tem uma vantagem sobre a recusa: não deixa documento. Este texto explica onde a solicitação se perde, por que a ausência de resposta trava a via judicial e o que o paciente pode fazer para transformar esse vazio em prova.

Onde a solicitação se perde

Na maioria das internações eletivas, quem apresenta o pedido de autorização à operadora não é o paciente, é o hospital. O circuito é prescrição do médico, solicitação montada pelo setor de autorizações do prestador e envio à operadora pelo canal próprio que existe entre os dois. A RN 623/2024 da ANS reconhece esse arranjo: a solicitação de cobertura, diz o § 2º do art. 10, poderá ser feita pelo prestador em nome do beneficiário.

O problema é que, quando o pedido fica parado no prestador, a operadora tem razão ao dizer que não o recebeu, e o hospital tem argumentos para dizer que ainda o está preparando. Os motivos variam: exigência de documentação complementar, fila interna, e, em alguns casos, a conta do procedimento não fechar dentro do valor global negociado entre hospital e operadora, tema tratado em texto próprio sobre o pacote fechado entre hospital e operadora. Para o paciente, o resultado é o mesmo em todas as hipóteses: o relógio não começou a correr.

A mesma RN 623 fecha a porta desse argumento pela metade. O § 3º do art. 10 diz que a existência de canal próprio entre operadora e prestador não exime a operadora de oferecer canais de atendimento ao beneficiário nem da garantia de acompanhamento, por ele, sobre as etapas da solicitação. Em outras palavras, o beneficiário tem o direito de saber em que ponto o pedido está, e a operadora não pode responder que isso é assunto entre ela e o hospital.

Por que a ausência de negativa trava a ação

A tutela de urgência, pelo art. 300 do CPC, exige elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano. A probabilidade do direito, em ação contra operadora, costuma ser demonstrada pela prescrição médica somada à recusa ou à demora da operadora. Sem a segunda peça, o juiz enxerga um paciente que quer operar e uma operadora que ainda não foi provocada, e tende a concluir que falta o que a técnica chama de pretensão resistida.

A exigência ficou mais explícita depois da ADI 7.265. Ao fixar os critérios para cobertura de tratamento fora do rol, o STF registrou que, para a via judicial, exige-se ainda prova de que a operadora negou, demorou excessivamente ou se omitiu. A omissão da operadora é, portanto, hipótese reconhecida. Mas omissão pressupõe que a operadora tenha sido chamada a responder, e é exatamente isso que o pedido retido no hospital impede de acontecer.

Os prazos regulatórios também dependem desse ponto de partida. A RN 566/2022 conta os prazos máximos de atendimento a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento (art. 3º, § 1º), e a RN 623/2024 fixa o prazo de resposta da operadora à solicitação: imediata em urgência e emergência, até cinco dias úteis nos demais casos e até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva (art. 12). Nenhum desses prazos corre enquanto a operadora puder dizer que nada lhe foi apresentado.

Como o paciente faz a operadora tomar conhecimento

A solução é produzir, pelas mãos do próprio paciente, a ciência que o hospital não produziu. Três providências resolvem a maior parte dos casos.

• Apresentar a solicitação diretamente à operadora. A RN 623 diz que o prestador poderá apresentar o pedido em nome do beneficiário; não diz que só ele pode. O paciente, com a prescrição e o relatório médico em mãos, pode apresentar a solicitação pelos canais da operadora. A partir desse momento existe demanda registrada, e os prazos passam a correr.
• Exigir o número de protocolo como primeira ação. O caput do art. 10 da RN 623 determina que, sempre que houver apresentação de solicitação, independentemente do canal, seja fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento. Sem protocolo, o contato não existe para fins regulatórios. Com protocolo, a operadora fica vinculada ao que foi dito.
• Informar, no mesmo contato, que há um pedido retido no prestador. A informação muda a posição da operadora: ela deixa de poder alegar desconhecimento e passa a ter o dever de acompanhar a etapa em que a solicitação se encontra (art. 10, § 3º). Vale pedir que a operadora registre essa informação e requerer a guarda da gravação, direito que o § 6º do mesmo artigo assegura desde que o pedido seja feito.

Em paralelo, convém solicitar ao hospital, por escrito, a comprovação do envio do pedido à operadora, com data. O silêncio do hospital a esse requerimento também é prova, porque mostra que a demora tem origem no prestador e não no paciente. O que registrar em cada ligação e por quanto tempo a operadora guarda a gravação estão detalhados no texto sobre gravação da ligação com o plano.

Quando o obstáculo é do hospital, e não da operadora

Há situações em que a operadora responde ao paciente com presteza, autoriza o procedimento, e mesmo assim o hospital não agenda. Aí o problema muda de natureza. O hospital credenciado assume, pelo art. 18 da Lei 9.656/1998, obrigações próprias: não pode discriminar o beneficiário de uma operadora em relação aos de outra (inciso I) e deve marcar consultas, exames e procedimentos de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência (inciso II).

Pelo Código de Defesa do Consumidor, o hospital é fornecedor de serviços e responde, independentemente de culpa, pelos defeitos na prestação (art. 14). Havendo mais de um responsável pelo dano, todos respondem solidariamente (art. 25, § 1º). Isso significa que a ação pode ser dirigida também contra o prestador, e não apenas contra a operadora, quando a cadeia documental mostrar que foi ele quem segurou o pedido. Não é a hipótese mais frequente, mas é a que a prova produzida pelo paciente permite identificar com clareza.

Quando não há direito

A honestidade do diagnóstico importa tanto quanto a técnica. Se o médico ainda não emitiu a solicitação com a especificação do procedimento e dos materiais, não há pedido a ser cobrado de ninguém. Se o procedimento é eletivo, sem risco na espera, e o prazo de vinte e um dias úteis da RN 566 para internação eletiva ainda está correndo, a operadora está dentro da regra e a urgência alegada em juízo será retórica. Se a pendência é um exame que o próprio paciente ainda não fez, a demora tem outra origem.

O que este texto descreve não é um atalho para a liminar. É o modo de fazer com que a situação real, um pedido travado que ninguém assume, apareça nos documentos com a mesma clareza com que aparece na vida do paciente. Quando isso acontece, a análise jurídica deixa de depender de uma negativa que não existe.

Se a sua cirurgia está parada sem que ninguém assuma a recusa, o escritório está disponível para uma análise responsável da documentação, inclusive quando a conclusão for a de que ainda não há o que levar ao juiz. Para expor o caso, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.