Pacote fechado entre hospital e operadora: por que a cirurgia autorizada não sai

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

O plano autorizou. O médico está pronto. O hospital, no entanto, não marca a cirurgia, e cada contato devolve uma explicação diferente: falta liberar o material, o fornecedor não confirmou, a agenda do centro cirúrgico está cheia. O paciente, que fez tudo certo, não entende por que uma cirurgia aprovada não acontece. Em muitos casos, a explicação não está na medicina nem na regulação, está no contrato entre o hospital e a operadora.

Este texto explica o que é o chamado pacote, por que ele afeta sobretudo as cirurgias que dependem de materiais caros, como as de coluna, e o que muda juridicamente quando o obstáculo é do prestador e não da operadora.

O que é o pacote entre hospital e operadora

Operadoras e hospitais podem remunerar internações de duas formas. Na conta aberta, o hospital cobra item a item: diárias, taxas, materiais, medicamentos, honorários. No pacote, as partes negociam um valor global para determinado procedimento, e cabe ao hospital administrar esse valor, pagando materiais e equipe dentro dele. Para o hospital, o pacote é bom quando o custo real fica abaixo do valor negociado, e ruim quando fica acima.

É aqui que a cirurgia do paciente entra na conta. Em procedimentos que dependem de órteses, próteses e materiais especiais, os OPME, o preço do material pode consumir a maior parte do valor global. Se o cirurgião especifica um material mais caro do que o hospital previu, ou se o caso exige mais itens do que o padrão do pacote, o procedimento deixa de ser interessante para o prestador. A operadora autorizou; o hospital é quem hesita.

Nada disso é ilegal em si. A forma de remuneração entre prestador e operadora é matéria contratual entre eles. O que não pode acontecer é o arranjo econômico entre os dois se converter em obstáculo ao atendimento de quem está fora do contrato: o paciente.

Os deveres que o hospital assume ao se credenciar

A Lei 9.656/1998 não regula apenas as operadoras. O art. 18 impõe obrigações a quem aceita a condição de prestador credenciado, referenciado ou cooperado. O consumidor de determinada operadora, diz o inciso I, em nenhuma hipótese e sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de forma distinta daquela dispensada aos clientes de outra operadora ou plano. E a marcação de consultas, exames e procedimentos, pelo inciso II, deve ser feita de forma a atender às necessidades dos consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência.

Quando um hospital credenciado adia uma cirurgia autorizada porque ela não fecha na conta do pacote, ele trata o beneficiário daquela operadora de forma distinta da que dispensaria a um paciente particular ou a um beneficiário de outro plano com contrato mais favorável. É exatamente a discriminação que o inciso I proíbe, ainda que ninguém a nomeie assim no balcão.

O material é escolha do médico, não do hospital

A RN 424/2017 da ANS, ao tratar da junta médica, fixou uma regra que serve para todo o tema: cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características, tipo, matéria-prima e dimensões, das órteses, próteses e materiais especiais necessários aos procedimentos do rol (art. 7º, I). O médico deve justificar clinicamente a indicação e oferecer, quando disponíveis, pelo menos três marcas de fabricantes diferentes (art. 7º, II). Se não indicar as três marcas, ou se a operadora discordar das indicadas, o caminho é a junta médica, com regras e prazos próprios, tratados em texto específico sobre a junta médica do plano de saúde.

Note-se quem participa dessa discussão: o médico e a operadora. O hospital não tem, na norma, prerrogativa de substituir o material indicado por outro mais barato que caiba no pacote. Se o faz, ou se deixa o procedimento parado até que o médico aceite a troca, está fora do seu papel. E a junta médica, pela mesma RN, não cabe em urgência ou emergência (art. 3º, I), o que retira do circuito qualquer discussão sobre marca quando o caso não pode esperar.

Os prazos continuam correndo contra a operadora

O paciente não precisa escolher entre acionar o hospital ou a operadora, porque a regulação mantém a operadora responsável pelo resultado. A RN 566/2022 obriga a operadora a garantir o atendimento nos prazos máximos: vinte e um dias úteis para internação eletiva e para procedimentos de alta complexidade, e atendimento imediato em urgência e emergência (art. 3º). O § 2º do mesmo artigo esclarece que, para o cumprimento do prazo, considera-se o acesso a qualquer prestador da rede habilitado no município, e não a um prestador específico.

Isso tem duas consequências práticas. A primeira: se o hospital escolhido não realiza a cirurgia, a operadora deve indicar outro que a realize dentro do prazo. A segunda: se não houver prestador disponível na rede, a operadora deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, pagando diretamente a ele (art. 4º, § 1º), e, se o paciente for obrigado a pagar por conta do descumprimento, reembolsá-lo integralmente em até trinta dias (art. 10). O pacote é um problema do hospital com a operadora; o prazo é um problema da operadora com o paciente.

Quando o hospital também responde

Pelo Código de Defesa do Consumidor, o hospital é fornecedor de serviços e responde, independentemente de culpa, pelos defeitos na prestação (art. 14). Havendo mais de um responsável pelo dano, todos respondem solidariamente (art. 25, § 1º). Quando a cadeia documental mostra que a operadora autorizou e o prestador segurou o procedimento por razão econômica própria, a ação pode alcançar os dois. Na prática, a via mais rápida costuma continuar sendo a obrigação de fazer dirigida à operadora, que tem o dever regulatório de resolver o atendimento; a responsabilidade do hospital aparece com mais frequência na reparação de danos, quando a espera produziu consequência clínica.

Quando não há direito

Há adiamentos legítimos. Se o material especificado não tem registro na Anvisa, a operadora não é obrigada a cobri-lo e o hospital não pode implantá-lo. Se o cirurgião não indicou as três marcas exigidas pela RN 424 e a operadora instaurou junta dentro do prazo, a demora decorre da norma, não do pacote. Se a cirurgia é eletiva e o prazo de vinte e um dias úteis ainda corre, a operadora está em dia. E se o adiamento tem causa clínica, um exame pré-operatório alterado, por exemplo, a discussão nem é jurídica.

O que este texto identifica é uma hipótese específica: a autorização existe, o médico mantém a indicação, o material tem registro, o prazo passou, e o único obstáculo é a conta que não fecha para o prestador. Nesse cenário, o paciente não é parte do contrato que criou o problema, e a regulação não o deixa esperando por ele.

Se a sua cirurgia foi autorizada e mesmo assim não sai do papel, o escritório está disponível para uma análise responsável dos documentos, inclusive quando a conclusão for a de que a demora tem causa legítima. Para expor o caso, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.

Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.