O Opdivo é, ao lado do Keytruda, um dos imunoterápicos mais prescritos e mais judicializados no país. As negativas seguem um padrão reconhecível.
O que é
O nivolumabe também é um inibidor de checkpoint (anti-PD-1), com registro na Anvisa e indicação para melanoma, câncer de pulmão, câncer renal e linfoma de Hodgkin, entre outros. É infusional. Em alguns protocolos, é usado em combinação com o ipilimumabe, o que costuma elevar o custo e atrair a negativa.
Por que o plano nega
Os fundamentos habituais são a alegação de uso off-label e a ausência no rol da ANS para a indicação específica. Em esquemas de combinação, a operadora às vezes autoriza um medicamento e nega o outro, fragmentando o tratamento prescrito.
A distinção que decide
Autorizar metade de um protocolo oncológico e negar a outra metade tende a esvaziar a própria finalidade do tratamento. Quando o esquema completo é o que tem respaldo na literatura e na prescrição, a recusa parcial costuma ser tão questionável quanto a total. E, como no caso dos demais imunoterápicos, a marca “off-label” não autoriza recusa automática de medicamento registrado, conforme o entendimento descrito na pilar. O que decide é a fundamentação clínica frente às alternativas do rol.
O que costuma acontecer nesses casos
Os tribunais têm entendido que a operadora não pode recusar automaticamente um medicamento registrado na Anvisa apenas por rotulá-lo de “experimental” ou “off-label”: o que se examina é a fundamentação da prescrição e a existência ou não de alternativa adequada já coberta. Negativas genéricas a antineoplásico registrado, diante de relatório médico consistente, têm sido revertidas, inclusive quando a operadora autoriza só metade de um esquema combinado, o que os julgados tratam como recusa igualmente questionável. A urgência oncológica costuma sustentar pedidos de decisão imediata. O resultado de cada caso depende da sua prova.
Antes de concluir
Se existe alternativa igualmente indicada e coberta, a operadora tem margem legítima. Fora disso, a negativa a um antineoplásico registrado e prescrito com fundamento raramente prospera. O escritório pode analisar o caso com base na documentação médica e na negativa formal.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
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