O Enhertu ilustra uma tensão específica: medicamentos cujas indicações avançam mais rápido do que a atualização das listas de cobertura.
O que é
O Enhertu (trastuzumabe deruxtecana) é um conjugado anticorpo-fármaco dirigido ao HER2, com registro na Anvisa, indicado no câncer de mama HER2-positivo e, mais recentemente, em tumores com baixa expressão de HER2, além de outras localizações. É infusional.
Por que o plano nega
As negativas se concentram na afirmação de que a indicação, sobretudo a mais recente, não constaria do rol, e no rótulo de off-label ou experimental.
A distinção que decide
Quando a indicação tem registro na Anvisa, a defasagem do rol não é, por si, fundamento válido de recusa, à luz da lógica do rol com exceções. O ponto sensível é a comprovação do perfil do tumor, incluindo, quando pertinente, a expressão de HER2, que define a adequação da indicação.
O que costuma acontecer nesses casos
Os tribunais têm entendido que a operadora não pode recusar automaticamente um medicamento registrado na Anvisa apenas por rotulá-lo de “experimental” ou “off-label”: o que se examina é a fundamentação da prescrição e a existência ou não de alternativa adequada já coberta. Negativas genéricas a antineoplásico registrado, diante de relatório médico consistente, têm sido revertidas, inclusive quando a operadora autoriza só metade de um esquema combinado, o que os julgados tratam como recusa igualmente questionável. A urgência oncológica costuma sustentar pedidos de decisão imediata. O resultado de cada caso depende da sua prova.
Antes de concluir
O exame que caracteriza o perfil HER2 do tumor é a base do caso. O escritório pode avaliar a negativa à luz dele.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
Leia também
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.