Nas doenças inflamatórias intestinais, a escolha do biológico segue uma sequência, e a negativa quase sempre gira em torno de qual etapa o paciente já cumpriu.
O que é
O vedolizumabe é um imunobiológico (anti-integrina) de ação seletiva no intestino, com registro na Anvisa, indicado para doença de Crohn e retocolite ulcerativa moderadas a graves. É infusional.
Por que o plano nega
A negativa comum se apoia na Diretriz de Utilização, especialmente na exigência de falha prévia a outra classe, como os anti-TNF, e na afirmação de que essa falha não estaria comprovada.
A distinção que decide
A questão é documental. Quando o gastroenterologista registra as terapias anteriores e a razão da mudança para o vedolizumabe, a exigência da DUT se considera cumprida. Há ainda situações em que o próprio médico justifica o uso do vedolizumabe como primeira escolha por segurança, o que precisa vir bem fundamentado para superar o critério de sequência.
O que costuma acontecer nesses casos
A maior parte dessas negativas não discute se a doença é coberta, discute se o paciente já cumpriu a etapa anterior exigida pela diretriz de utilização. Quando o médico documenta a falha ou a intolerância aos tratamentos convencionais, os tribunais têm considerado cumprida a exigência e afastado a recusa; quando esse histórico não existe, a negativa pode se sustentar. Na prática, o caso se ganha ou se perde no registro do percurso terapêutico, muito antes de qualquer discussão sofisticada.
Antes de concluir
O histórico do tratamento intestinal é o centro do caso. O escritório pode avaliar se a diretriz foi corretamente aplicada e se a negativa se sustenta.
Sobre o autor
Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.
Leia também
Este conteúdo tem caráter meramente informativo e educacional, não constitui consulta jurídica, publicidade de resultados ou garantia de êxito em processos, nos termos do Provimento 205/2021 da OAB.