Comprei o remédio que o plano negou. Como se pede o reembolso

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Entre esperar a discussão com a operadora e começar o tratamento, muita gente compra do próprio bolso. É uma decisão compreensível e, do ponto de vista clínico, quase sempre a correta. O que vem depois é a pergunta prática: como se pede de volta, e por que o valor que a operadora oferece costuma ser tão menor do que o que se gastou. A resposta está numa distinção que o vocabulário esconde, porque as duas coisas se chamam reembolso.

Dois reembolsos diferentes com o mesmo nome

O primeiro é o reembolso contratual por livre escolha. Ele existe quando o beneficiário opta por usar profissional ou serviço fora da rede, e está previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998: “reembolso, em todos os tipos de produtos (…), nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

Três expressões desse texto explicam por que o valor vem reduzido: nos limites das obrigações contratuais, de acordo com a relação de preços praticados pelo respectivo produto e, sobretudo, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede. É reembolso de tabela, e pressupõe que a rede simplesmente não estava disponível.

O segundo é outro instituto, e não está nesse artigo. Quando a operadora nega cobertura que devia e o beneficiário compra para não interromper o tratamento, ele não escolheu a rede livre — ele pagou uma obrigação que era da operadora. O que se pede aí não é reembolso contratual: é a recomposição do prejuízo causado pela recusa.

Por que a distinção muda o valor

O Código Civil define o alcance das perdas e danos no art. 402: “Salvo as exceções expressamente previstas em lei, as perdas e danos devidas ao credor abrangem, além do que ele efetivamente perdeu, o que razoavelmente deixou de lucrar.” O art. 403 as limita aos “prejuízos efetivos e os lucros cessantes por efeito dela direto e imediato”.

“O que efetivamente perdeu” é o que está na nota fiscal. Não é o que a tabela do produto pagaria a um prestador credenciado — porque não houve prestador credenciado, houve compra em farmácia, e o desembolso foi o preço real.

Daí uma consequência de método que vale mais do que qualquer argumento: o pedido deve dizer, desde o primeiro requerimento administrativo, que se trata de ressarcimento de despesa feita diante de negativa indevida, e não de reembolso por livre escolha. Quem protocola o pedido no formulário de reembolso comum está, sem querer, pedindo tabela — e depois discute contra o próprio enquadramento que escolheu.

O que guardar, e desde quando

A negativa por escrito, com o número de protocolo e a justificativa que a operadora deu. Se a recusa veio por telefone, peça a formalização: o pedido de formalização, registrado e não atendido, também é documento.

A prescrição do médico assistente e o relatório clínico explicando a indicação, a urgência e por que aquele medicamento, e não outro. É esse relatório que separa, aos olhos de qualquer analista, o caso de necessidade do caso de preferência.

A nota fiscal em nome do beneficiário ou de quem pagou por ele, com o medicamento identificado, e os comprovantes de pagamento. Nota em nome de terceiro sem vínculo declarado é o motivo mais banal de recusa de ressarcimento, e é evitável.

E o requerimento administrativo à operadora, protocolado, ainda que a resposta esperada seja negativa. Ele marca a data, fixa a versão dos fatos e é o que permite discutir juros e correção a partir dali.

Quando o plano não devia mesmo pagar

Esta parte costuma ser omitida, e não deveria. O art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar” — com ressalva expressa ao disposto nas alíneas “c” do inciso I e “g” do inciso II do art. 12, que é por onde entram, entre outras, situações de medicação vinculada ao tratamento oncológico.

Quer dizer: nem todo medicamento comprado na farmácia era obrigação da operadora. Há remédio de uso domiciliar fora da cobertura, e comprá-lo não gera direito a ressarcimento só porque houve negativa — a negativa, nesse caso, estava correta.

A pergunta a fazer antes de qualquer pedido é, portanto, anterior ao valor: aquele medicamento, naquela indicação, estava dentro da cobertura obrigatória ou contratual? Se a resposta for não, o pedido não se sustenta, e insistir custa tempo e dinheiro. Se for sim, o caminho é o do ressarcimento integral do que se gastou — e não o da tabela. Os critérios de cobertura obrigatória de medicamento estão detalhados no guia sobre medicamento de alto custo negado pelo plano.

Antes do processo, a via administrativa

Requerimento à operadora com toda a documentação e prazo de resposta anotado. Depois, se não houver solução, a reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar, pelo canal de intermediação preliminar. Ela é gratuita, costuma ter resposta rápida e, mesmo quando não resolve, produz um documento com a versão escrita da operadora — que é exatamente o que falta na maioria dos processos que começam sem essa etapa.

Antes de concluir

Nada aqui garante ressarcimento integral. Ele depende de a negativa ter sido indevida, e essa é justamente a questão de fundo, que se decide com a norma de cobertura e com o relatório médico na mão.

Também não se trata aqui de reembolso de tratamento realizado fora do país, nem da discussão sobre rede não disponível na região de abrangência, que têm regras próprias.

E há um ponto que não se resolve por texto: a decisão de comprar do próprio bolso antes de resolver a discussão é, além de jurídica, financeira. Ela é frequentemente a decisão certa para a saúde, e nem sempre a decisão segura para o orçamento — e quem a toma merece saber disso antes, não depois.

Se você comprou um medicamento depois de uma negativa e quer saber se o caso é de ressarcimento integral ou de reembolso de tabela, reúna a negativa por escrito, o relatório médico e as notas fiscais e entre em contato: o escritório lê os documentos e responde com franqueza, inclusive quando a conclusão é a de que a negativa estava correta.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.