Reembolso do plano de saúde: integral ou pelo valor de tabela?

Por Ramon Martins Andrade, advogado (OAB/RJ 188.374)

Quem paga do próprio bolso um atendimento, um exame ou um medicamento e depois pede reembolso raramente se frustra com a recusa total. Frustra-se com o valor. Pagou dez, recebeu dois, e ninguém explica por quê. A explicação existe, é jurídica, e depende de uma pergunta anterior: o beneficiário escolheu sair da rede, ou foi empurrado para fora dela?

A regra legal já nasce com teto

O art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 assegura o reembolso das despesas com assistência à saúde em casos de urgência ou emergência, quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora. E o faz com três limites embutidos no próprio texto: o reembolso se dá nos limites das obrigações contratuais, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, e é pagável no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Quer dizer: a hipótese legal de reembolso não é “gastei, logo recebo de volta”. É uma garantia de acesso em situação excepcional, calibrada pelo preço que a operadora pagaria na própria rede.

Fora da urgência, o reembolso é excepcional

Em 2020, a Segunda Seção do STJ, ao julgar os embargos de divergência no AREsp 1.459.849, relatados pelo ministro Marco Aurélio Bellizze, assentou que o reembolso de despesas feitas fora da rede credenciada só é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento. No caso concreto, a cirurgia não era urgente e havia sido feita com médico e hospital não credenciados por escolha do beneficiário; o pedido foi julgado improcedente por ausência de previsão legal e contratual.

Esse é o ponto de partida honesto. Escolher um profissional fora da rede, sem urgência e sem falha da operadora, não gera direito a reembolso; gera, no máximo, o reembolso contratual, se o plano tiver cláusula de livre escolha.

Quando o teto de tabela é válido

No REsp 1.933.552, julgado em 2022, a Quarta Turma considerou válida a limitação do reembolso ao preço de tabela para o usuário que utiliza profissionais e estabelecimentos não credenciados, excluídas ainda as despesas com hospedagem, transporte e alimentação. No voto vencedor, o ministro Marco Buzzi registrou que a limitação ao valor de tabela afasta qualquer possibilidade de enriquecimento indevido do usuário que se vale de profissional ou hospital de referência.

A lógica se repete na urgência. No REsp 1.286.133, a Terceira Turma reconheceu que o plano deve reembolsar atendimento de urgência realizado em hospital de alto custo não credenciado, sendo nula a cláusula que exclui essa categoria de estabelecimento, mas deixou claro que o reembolso é limitado ao valor que a operadora gastaria se o atendimento tivesse ocorrido em sua rede.

Quando o reembolso é integral

A virada não está no tamanho da despesa. Está na falha da operadora.

A Terceira Turma, em julgamento relatado pela ministra Nancy Andrighi, firmou que, se a operadora se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento, o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. O fundamento é decisivo: não se trata de aplicar tabela, e sim de reparar descumprimento de contrato. Onde há inexecução, o parâmetro deixa de ser o preço da rede e passa a ser o prejuízo causado.

A segunda hipótese é o descumprimento da garantia de atendimento. Em 2022, a Quarta Turma decidiu que o plano deve reembolsar as despesas feitas fora da rede quando a operadora descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede. Conforme registrou o ministro Marco Buzzi, o art. 9º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS determina que, nessa situação, o reembolso seja integral, incluídas as despesas com transporte, no prazo de trinta dias contados da solicitação.

O documento que separa os dois cenários

Na prática, o que distingue o reembolso de tabela do reembolso integral é a prova de que a operadora falhou. Isso quase nunca se demonstra depois; demonstra-se no momento em que a falha acontece. Registrar o pedido pelo protocolo, exigir a indicação nominal do prestador credenciado apto e disponível, e obter a negativa por escrito e fundamentada é o que transforma uma escolha do beneficiário em uma omissão documentada da operadora. Sem esse registro, o caso costuma cair no teto contratual, ainda que o paciente estivesse mesmo desamparado.

Dois limites que precisam ser ditos

O primeiro é que não existe reembolso sem desembolso. No REsp 1.959.929, julgado em 2022, a Terceira Turma decidiu que não é possível ceder o direito de reembolso a clínica particular não credenciada que atendeu o paciente sem cobrar nada. Para o relator, ministro Marco Aurélio Bellizze, sem pagamento prévio pelo beneficiário não se pode falar em direito ao reembolso, nem em cessão, porque falta objeto ao negócio jurídico. O arranjo descrito nos autos, em que clínicas captavam pacientes prometendo atendimento coberto e depois pediam o reembolso em nome próprio mediante assinatura de cessão, é comum e é ilícito. Assinar esse papel expõe o paciente, não a clínica.

O segundo é que procedimento sem cobertura não vira coberto por ter sido pago. Se a operadora não devia cobrir, também não deve reembolsar.

Prazo para cobrar

A pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas pelo contrato prescreve em dez anos, pela regra geral do art. 205 do Código Civil, conforme decidiu a Segunda Seção do STJ em 2020, em julgamento relatado pelo ministro Luis Felipe Salomão. Não se confunde com a devolução de valores pagos a mais por reajuste anulado, sujeita ao prazo de três anos do art. 206, § 3º, IV, do mesmo código.

Se você recebeu um reembolso muito abaixo do que gastou e não sabe se o caso era de tabela ou de reembolso integral, converse pelo WhatsApp.

Ramon Martins Andrade (OAB/RJ 188.374) é advogado formado pela UFRJ em 2011, com mestrados pela Université Sorbonne Nouvelle e pela EGN (Marinha do Brasil). Atualmente pesquisador em Direitos Humanos e Saúde pela ENSP/Fiocruz.